自从2009年国家颁布《医务人员手卫生规范》至今，十年间，手卫生在感控人员的日常工作中占据了重要的一席之地，从培训到监测，从明察到暗访，从宣传到督导，手卫生无处不在，感控同道们被牢牢贴上“手卫生”的标签，见到感控人，赶紧把手洗……可即便如此，看似简单的手卫生真实的执行情况仍旧差强人意。医护人员真的会洗手吗？如何真正提高手卫生正确性和依从性？怎样科学统计手消毒剂的使用量？手消毒剂开启后到底能用多久？手卫生监测怎么做才规范？手术室的干手纸必须灭菌么？需要选择抗菌洗手液吗？……诸类问题争论不休，亦无定论，如果检查时再遇上意见相左的专家就更纠结了。倪教授在多地讲学时被屡次问及关于手卫生的问题，为了给更多的感控同道们答疑解惑，从今天开始，晓平说消毒专栏开设手卫生专题讲座，首先让我们一起来学习和了解手卫生的前生今世，聆听倪教授述说手卫生的故事。 引 子 从央视钜献想到的…… 近日，央视九台连播八期纪录片《手术两百年》（见图1）。该片记录了人类医学历史中最为辉煌的一个篇章，外科手术的发展史。摄制组走访国内外众多著名的医学院校、医疗机构和博物馆；数十名院士、著名专家学者接受采访。整部纪录片制作精美、证据充分，给人以一种强烈的感受，好似在阅读一篇以循证证据为基础的外科手术发展的系统综述，真可谓一部浓缩版的外科手术百科全书！
▲图1 手术两百年片首 《手术两百年》的第二期讲述了外科手术的消毒学发展历史，一下子把我们带回了19世纪的欧洲，现代外科的发源地，并重点介绍了一位鼻祖级的大师：艾格纳斯·塞米维尔斯（Ignaz Semmelweis，1818—1865年）。片中提到1846年6月的一天，28岁的匈牙利籍医学生塞米维尔斯走出大学校门，来到著名的维也纳大学附属总医院，在产科病房当了一名临床大夫。 塞米维尔斯的困惑 限于医学史的发展，当时患者接受手术时，包括孕妇分娩在内的所有临床操作均没有皮肤消毒一说，医生在临床诊疗中更谈不上手部卫生。手术、接生等临床实践的医生们均是裸手操作（注：手术者戴手套是霍尔斯特德医生于1890年首次实践的）（见图2a、b）。然而，塞米维尔斯的一位同事在一次给死于产褥热的产妇做尸体解剖中意外被手术刀割伤，并继发败血症而死亡。这一发生在塞米维尔斯身边的意外事件触发其去思考，并试图去寻找事件发生的原因。
图2a. 医生们裸手做手术 2b. 助产士裸手为产妇接生 维也纳总医院在古罗马时代是最先进的医院，该院同时还承担着培训高等医学生的带教任务。医院的产科病房成立于1840年，作为教学研究机构它由两个部分组成，第一病区由医生管理，在为产妇接生的同时，还承担着医学生的带教任务；第二病区由助产士管理，只承担接生，没有医学生的带教任务。值得一提的是，当时的助产士还没进入高等学府学习的机会，其临床接生技术均由年资较高的助产士，以师徒关系“传帮带”形式传授的。 当时医生们手术前只是采用清水洗手，故手术后感染高达40%～60%，其死亡率也非常高。塞米维尔斯所工作的产科病房，产妇罹患产褥热的比例居高不下，成为一个不可回避的现象。塞米维尔斯在其同事死亡的触动下，对两个产科病房的产妇产褥热死亡情况展开了调查。经调查发现了一个令人十分不解的现象，第一病区的产妇产褥热的死亡率7.7%～15.8%（平均9.9%）；而第二病区的死亡率为2.0%～7.5%（平均3.4%）。而事实上，第一病区的产妇死亡率其实远高这一比例，原因部分产妇发病后转至别的医院，但最终还是在接受的医院中不幸去世。 塞米维尔斯通过深入细致的调查与现场观察，首先否定了产妇的死亡与空气有关，因为当时盛行“瘴气”学说。塞米维尔斯提出，如果与空气有关，那么如何来解释同一家医院有不同的死亡率，且差异是如此之大。塞米维尔斯又排除了患者—患者之间的传播，因为他发现第二病区的发病率虽然很高，但病例都呈散发的，没有任何规律性可循。 塞米维尔斯在其发表的文章这样写道：“产褥热不是传染病，它不是通过接触从一个病床向另一个病床传播，我们对此深信不疑”。另外，塞米维尔斯还采用了一个非常简单干预实验，排除了为死者做最后祷告的牧师，因其摇铃招来死神，从而导致产妇的死亡的传言。总之，塞米维尔斯排除了一个接一个的假设、传言，诸如男女医生（助产士）接生有别的传言；否定了产褥热的发生与病床有关的假设，以及病床摆放时的朝向，通风，亚麻布织物，食品等；甚至医院认为某些医生特有的习气是导致产妇死亡的原因，为此，医院解雇了一批外国医生与学生，塞米维尔斯也在解雇行列，就这样才工作了4个月的塞米维尔斯离开了这家医院。 下期预告：艾格纳斯·塞米维尔斯与手卫生的故事之塞米维尔斯的发现 参考文献： 1．李徳淳、汤乃军、李云，主译. 医院内感染的预防与控制（第四版），天津科技翻译出版公司出版，2005，P1-12. 2. 胡必杰、陈文森、高晓东等. 主译，医院感染，上海科学技术出版社，2016，P21-28. |
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