在医疗机构中，几乎所有的医疗活动都离不开水。预防与控制水源性病原微生物的传播，是医院感染管理的重要任务之一。2018年10月9日，晓平说消毒专栏开启了医疗用水污染专题讲座第一课，之后倪教授围绕医疗用水的污染环节、医疗机构水源性感染暴发、医疗机构用水微生物检测策略与技术以及检测工具等各个方面，至今已有十三场精彩讲座！让我们对水源性微生物相关特点和检测有了初步的认识。 倪教授专业的学术知识和敬业的授课态度更是令人倍感钦佩！在此向倪教授表示深深的感谢！今天，倪教授给大家送上岁末彩蛋——医疗用水微生物采样注意事项与思考！ 医疗用水微生物采样注意事项与思考 在日常的工作中，我们需要按国家的相关标准开展重点科室的用水微生物指标的检测；另外，当临床怀疑发生水源性感染时，也需要开展水源的微生物污染来源的检测。医疗用水涉及水源水（即进入医院内部的城市集中供给的自来水），以及以自来水为水源水进行加工处理制备的医疗用水，如纯化水、反渗水、蒸馏水和无菌水等。 GB 15982《医院消毒卫生标准》中的4.4对治疗用水有这样的规定：血液透析相关治疗用水应符合YY0572要求；其他治疗用水应符合相应卫生标准。目前涉及医疗用水的国家标准有相关的卫生学指标，但缺乏有关不同用途医疗用水的采集技术规范。因为不规范的水样采集，可能会发生二次污染，或培养方法选择不当而不能发现问题。这些结果均会给予我们错误的信息，从而埋下感染隐患。为此，本节就当前医疗用水的采集，提出一些注意事项与思考，仅供大家参考。 1、 生活饮用水的采样 有关如何采集城市生活饮用水的方法，GB/T 5750.2《生活饮用水标准检验方法 水样的采集与保存》7.4中对末梢水的采集有如下规定：应注意采样时间。夜间可能析出可沉渍于管道的附着物，取样时应打开龙头放水数分钟，排出沉积物。采集用于微生物学指标检验的样品前应对水龙头进行消毒。 城市生活用水的供水系统涉及到千家万户，而末端水就是指每户人家中的水龙头。但因为各家各户所安装的水龙头没有一个统一的安装标准，加上每个人使用自来水习惯等问题，水龙头的污染在所难免。而入户采集末端水进行微生物学分析，其最终的目的是保证整个城市供水系统的微生物学质量，不考虑入户采样的家庭的个人卫生因素所造成的末端出水口—水龙头的污染。因此，对水龙头进行消毒，并放水数分钟，从而排除该户人家的卫生因素对整个城市供水水质的影响。 2、 医疗用水的采样 医疗机构的用水是一项基础性重点建设内容，其水路管网的设计也不同于居民小区，直接而简单，且没有多余接口与直角连接。医疗机构中的水路一旦进入医院后，其内部的输水管路系统将会变成十分复杂，不合理的走线，大量的接口以及直角设计等都给细菌形成生物膜创造了有利条件。重点科室也不会制定末端水的使用管理制度，以致某一水龙头成为医务人员洗手、患者卫生用水、清洁工具清洗等功能合用，更有甚者将患者的污染用水、感染性的体液倾倒的水池。这样洁污不分的水池，其水龙头也是极易受到污染，为水源性病原微生物的传播埋下隐患。 由于缺乏针对医疗机构水样采集制定规范，通常医疗用水的采样方法是参考城市生活饮用水。但是，我认为对于医疗用水的采样，不应该在采集水样前对水龙头消毒，更不应该放水数分钟，这样的预处理势必会发现不了水龙头的污染，而实际的使用过程中，我们不会对水龙头先消毒、再放水后进行使用的。当然，当水龙头受到严重污染时，通过的水体均有可能被污染。但是在轻度细菌污染的情况下，数分钟的放水有可能会冲净水龙头中的浮游菌。 为此，建议采用大容量（500mL）的蓝口瓶，在不消毒、不放水的条件下，直接打开水龙头采集水样，并连续采集数瓶水样，按采集顺序编号。这样可以通过微生物检测结果，结合水龙头结构、水管的管径大小来推测水样来自水路的具体部位，寻找细菌污染来源。 3、 医疗用水采样的思考 国外涉及医院用水调查的报道，通常都不对水龙头进行消毒，并按顺序采集不同剂量的水样，以了解水路的污染情况。有的文献报道，将最先收集的采样视为来自水龙头的水样；然后将水龙头卸下，再采集数瓶水样，以代表水路的不同部位。卸下的水龙头再进行外表的涂抹采用（见表1a），然后卸下“曝气器”进行涂抹采样（见表1b）。最终根据微生物检出结果进行分析，寻找污染部位、污染来源以及污染途径。
建议水样采用两个平行的微生物培养方法，即按国家标准执行的普通营养琼脂、37℃、48h培养。而平行样品采用R2A培养基的“3L”培养策略，从最大限度发现感染的隐患。 对于污染的部件，如水龙头进行彻底刷洗，再进行物理消毒（热力）和化学消毒处理后安装复位。管路污染可以采取热水冲洗，或消毒剂灌注等方法处理。甚至对于年久失修，形成生物膜的水管进行更换。 |
