在医疗机构中，几乎所有的医疗活动都离不开水。预防与控制水源性病原微生物的传播，是医院感染管理的重要任务之一。之前倪教授分别从医疗用水的污染环节、医疗机构水源性感染暴发特点等不同角度和层次，理论研究成果结合实际案例分享，为大家带来了5期精彩讲座：
从本期开始，咱们继续该话题，主题是医疗机构用水微生物检测策略与技术，请看第一期： 一、医疗机构水源污染的基本特点 1、医院用水最低要求城市生活饮用水标准 医疗机构的用水主要是以城市自来水为基础，一些重点科室的临床用水，出于对易感患者暴露后的感染风险考虑，则以自来水作为水源水进行再加工处理，如无菌水、反渗水、纯化水和蒸馏水等。 2、水源性微生物扩散方式的多样性 医疗机构中水污染与患者定植/感染的因果关系一直存在争议，但是，大量有关感染暴发的流行病学调查结果显示，患者感染/定植与使用医疗机构的用水有关。患者暴露于医疗机构水源性病原体，其感染的方式是多样性的，如淋浴或洗澡的微生物气溶胶的吸入；饮用污染的饮水或食用污染的冰块；使用污染的水冲洗复用的医疗器械，或被污染的水源洗手的医疗人员手的触摸，特别是对有侵入性操作部位手的触摸。有文献报道，1990年～2012年，文献报道医疗机构的水源性感染暴事件发达125起。 3、水体中微生物的多样性 水是微生物存活与繁殖的最重要的载体，微生物通过水的流动与水路的分布，在医疗机构内部进行流动与扩散。在医疗机构中常见的水源性病原体包括军团菌、革兰阴性杆菌、非结核分支杆菌（NTM）、真菌、原虫和病毒。而日常监测中所采用常规的检测方法又不易检出水体中的病原微生物，因此，应重视微生物的检测策略，选择针对性强、敏感度高的检测技术，及时、有效发现感染来源，以及感染的隐患所在。 4、水源性微生物感染方式的多样性 这些病原体可以通过人们用水的不同方式，以直接和间接接触的方式发生传播与扩散，如摄入和吸入污染的水源，或气溶胶吸入等多种感染方式，如经水龙头和淋头，以气溶胶形式传播，并在环境中扩散；污染的水溢出与飞溅也是环境污染的常见方式，医疗机构的环境又是十分有利于微生物的存活与生长。有实验证明，清洗污染的清洁抹布可以将细菌（铜绿假单胞菌）转移至水龙头，导致自来水的污染。另外，有研究发现，大型高层建筑物中，从医院的进水口至远端的末端使用点，其细菌菌落数可以增加5～30倍。 二、水源性感染的基本特点 1、高危患者是感染的重点人群 在医疗机构中，这些病原体引发的水源性暴发往往会对高危患者产生较大的威胁，尤其是有基础性疾病和免疫力低下患者，导致临床感染/定植，严重者甚至死亡。挪威一项研究显示，有9例患者（9/13）检出的曲霉菌与供水系统中分离的菌株是一致的。在德国，ICU超过40%的假单胞菌感染是与医院内的用水有关。法国某医院，自来水中铜绿假单胞菌的阳性率为10%（66/657），并从临床感染的38名患者中分离到同样的菌株。流行病学深入调查显示，其中14%感染患者是通过医务人员手的触摸而转移。 2、水源性暴发事件与用水地点相关性 有研究系统综述了1951～2016年间发生NICU水源性感染暴发事件，收录的25篇文献中，常见引发临床感染的病原体，包括铜绿假单胞菌10起，占43%；脑膜炎败血性黄杆菌4起，占17%；肺炎克雷伯菌2起，占9%。其他还有洋葱伯克霍尔德菌、阴沟肠杆菌等。在这25篇报道中，有24起在自来水、水溶液、水源（水浴、呼吸机、加湿器、保温箱）、水池或水龙头中分离到目标病原体。最常见检出的地点是自来水、水池和水龙头（15起，60%）。水浴也是常见的感染方式（3起，12%）。也有报道（6起，24%）认为，感染传播的方式是医务人员采用污染的自来水洗手，再通过触摸的方式将病原体传播给了新生儿。 3、牙医用水是水源性感染的重点 牙科综合治疗台水路系统（dental-unit water-lines, DUWLs）作为口腔综合治疗台的重要组成部分，为牙科高速手机、三用枪及漱口水出水等提供治疗用水，为治疗过程中设备的冷却和治疗野冲洗发挥作用。上个世纪60年代就有研究（Blake，1963）报道，DUWLs存在严重的微生物污染现象。随后有众多研究证实，DUWLs内部存在细菌生物膜，并指出与水路持续污染有关，可能成为患者交叉感染的重要来源。更有甚者，美国一位65岁的牙医因感染军团菌肺炎致死的案例（Atlas，1995），调查者推测其感染途径可能与其为患者诊疗过程中，暴露于含有军团菌的来自DUWLs的气溶胶有关。最近，有报道（Ricci，2012）一例82岁的女性患者在接受牙科诊疗后罹患军团菌肺炎身亡的事件，经查在涉事的高速涡轮机出水口检出军团菌，并证实与患者感染的军团菌系DNA基因组完全一致的血清Ⅰ型嗜肺军团菌。 下期预告：水源性微生物的基本特点…… 主要参考文献 1.Reasoner DJ, Geldreich EE, A new medium for the enumeration and subculture of bacteria from potable water[J]. Appl. Environ. Microbiol., 1985, 49: 1-7. 2.Byrd JJ, Xu HS, Colwell RR, Viable but nonculturable bacteria in drinking water[J].Appl. Environ. Microbiol., 1991, 57: 875-8. 3. 白晓慧，吴汉靓，王海亮，等. 饮用水中异养菌平板计数检测方法的比较[J].净水技术，2004,26（5）：65-67. 4. 顾孔珍，线纯，罗岳平，用R2A培养基提高饮用水中细菌总数检出率[J].净水技术，2004,23（1）：42-44. 5. Williams MM,Armbruster CR,Arduino MJ, Plumbing of hospital premises is a reservoir for opportunistically pathogenic microorganisms: a review[J].Biofouling, 2013, 29: 147-62. 6. 李文明，李伟英，陆辉，等. 供水管网水样R2A培养基细菌总数测定及其影响因素探究[J].净水技术，2014,33（6）：66-70. 7. 李珏，洪利娅，王知坚，等. 制药用水微生物限度检查新方法的研究[J].药物分析杂志，2014,34（2）：376-379. 8. Capelletti RV, Moraes ÂM, Waterborne microorganisms and biofilms related to hospital infections: strategies for prevention and control in healthcare facilities[J].J Water Health, 2016, 14: 52-67. 9. Safiri S, Ayubi E, Pseudomonas aeruginosa Outbreak in a Neonatal Intensive Care Unit Attributed to Hospital Tap Water: Methodological and Statistical Issues to Avoid Misinterpretation[J].Infect Control Hosp Epidemiol, 2017, 38: 1126-1127. 10. Bédard E, Laferrière C, Déziel E et al. Impact of stagnation and sampling volume on water microbial quality monitoring in large buildings[J].PLoS ONE, 2018, 13: e0199429. |
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