医疗用水的污染，一个聊不全也聊不完的话题 之医疗机构水源性感染暴发特点简述（下） 在医疗机构中，几乎所有的医疗活动都离不开水。预防与控制水源性病原微生物的传播，是医院感染管理的重要任务之一。 为了让大家从源头深入了解医疗用水的污染的原因、以及水源性感染暴发时检测重点，细心专业的倪教授带领大家学习了医疗机构供水系统特点、水源性微生物特点及患者水源性感染特点。那么在知晓上述种种特点之后，我们应该从哪些方面着手，切实有效的干预和预防医疗机构水源性感染暴发呢？请看本期讲座： 水源性感染的干预措施 防止生物膜形成 目前，根据查阅到的文献，用于预防和控制细菌形成生物膜方法有3种：机械清除技术、消毒剂技术和抗菌材料技术。然而，有很多因素可能导致水源的微生物污染，并最终形成生物膜。化学消毒方法的错误使用是一些医疗机构最常见的问题，因为一旦水路管道内形成生物膜，且处于成熟阶段的生物膜，化学消毒方法几乎无法根除污染源了。因此，防止水路形成细菌的生物膜是预防水源性微生物污染的关键。 关注水路消毒 水路的消毒方法包括，热水冲洗、加氯消毒、离子化（铜/银）、UV灯辐射、臭氧、氯胺消毒等。另外，高效而快速的干预方法，如在水龙头上安装过滤器。国内胡必杰团队的一项研究显示，水龙头过滤器可以消除来自水路的军团菌属、铜绿假单胞菌、分支杆菌属和丝状真菌等，同时也可以减少47%的革兰阴性菌的定植和感染。意大利某医院的血液科和肿瘤科的水龙头和淋浴龙头上安装0.2 μm滤径的一次性过滤器，不仅铜绿菌血症明显减少，而且有效控制了感染的暴发。但是必须指出，水龙头过滤器每周更换增加了使用成本，但由此带来的减少患者的发病率，减少抗生素使用率，以及缩短患者住院时间等效益也是不可低估的。 水路过滤经济适用 过滤方法只是水路化学消毒的补充，可以过滤掉水路系统消毒中在水流滞留处残留的细菌。意大利一家大学医院采用热水处理应对军团菌，10年的经验显示，水龙头安装过滤器在减少污染方面表现最好，其次是使用加热（热水冲洗），二氧化氯和含氯消毒剂的化学消毒。二氧化氯消毒毒性较低，且价格低廉。 过滤器需定期维护 在德国，ICU超过40%的假单胞菌感染与用水有关，为此，为了保护患者在自来水龙头和淋浴龙头上安装一次性过滤器。这种过滤器安全被认为是有很好的成本效益。某院ICU对所有7个水龙头安装过滤器，带来了感染的下降，节省为处理患者所发生感染的花费达到82%。但是，有文献指出，这种过滤器如维护不当，反而成为细菌的污染来源。 案例分享 拆除水池防暴发 有文献报道，拆除水池是成功终止某ICU感染暴发的干预措施之一，尤其是那些医务人员洗手与倾倒患者体液合用的水池。西班牙巴塞罗那的Bellvitge大学医院的ICU，经过努力有效控制了鲍曼流行，但多重耐药的肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌仍处于流行的上升趋势。感控团队认为，这些细菌与潮湿的表面有关，水池可能成为感染的储存库，于是提出了将ICU病房内的水池全部拆除的设想。 干预过程 该院有两处成人ICU，各拥有12间单间病房。在为期6年的类实验研究中，干预前为43个月，2011年1月至2014年7月；干预后期为29个月，2014年8月至2016年12月。水池在2014年的8月份拆除。考核干预有效性的指标，主要指标为这两个ICU患者年度新感染MDR-GNB的病例，次要为多耐的肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌感染的新病例。 干预前 每个房间都有一个安装在墙上的水槽，带一个浅的不锈钢水池和一个塑料的P形弯管下水道（见图3）。该水池离患者病床或准备药物区域的距离为～1m。干预前，医院没有常规的水池清洁和消毒规程，也不采取屏障隔离预防水飞溅的措施。水池用于医务人员洗手和患者日常清洁卫生，患者用过的水和体液也倾倒在该水池内。
图3. ICU病房洗手池 干预后 2014年8月，两个ICU病房关闭，拆除所有的水池，保留中心护士站的2只水池。对这2只水池进行强化清洁，排水管道和阀门进行消毒，并在水龙头上安装抗菌过滤器（每月更换）。虹吸管和爆气器每3个月更换。安装了过滤器的护士站水池也用于患者日常清洁卫生（但用过的水倾倒病房以外的下水道），所有污水倾倒至病房以外的下水道。从2015年4月开始，患者日常清洁卫生采用2%洗必泰消毒湿巾擦拭。环境清洁采用微细纤维抹布浸泡1000mg/L含氯消毒剂，高频接触表面采用季铵盐消毒湿巾擦拭。不同的房间清洁工具（如抹布）不交叉使用。2016年引入UV灯用于终末消毒的辐射消毒。 干预结果 干预前后总的MDR-GNB感染发病率分别为9.15/1000病人-日和2.20/1000病人-日，RR值为0.24（95%CI：0.17-0.34），具有非常显著的统计学意义（见图4）。肺炎克雷伯菌的感染发病率下降较铜绿更明显。作者推测，铜绿假单胞菌更适应于潮湿的环境，且清除的难度更大。
图4. 干预前后总感染发生率比较 该文献作者指出，干预后感染率明显下降，其主要因素是规定了护士站水池仅用于医务人员的洗手和患者日常清洁卫生的用水。患者污染的水和体液倾倒至病房以外的下水道，避免了对水池的污染。该研究也是首个通过拆除ICU病房内的水池，执行安全的用水策略，有效控制ICU患者的MDR-GNB感染发生的成功案例。 |
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