晓平说消毒丨医疗用水的污染，一个聊不全也聊不完的话题（上） ...

水是万物之源，万物皆复归于水

人们视水如同生命，国人品茶更是对水无比的挑剔。唐代陆羽在其所著的《茶经》中，将水界定为三个等级，“山水上，江水中，井水下”。 

同样，在医疗机构中，几乎所有的医疗活动都离不开水。根据水的用途与卫生学指标，也可以将医疗用水分“等级”，即自来水、反渗水、纯净水、无菌水等。不同的医疗活动要根据医院相关性感染的风险选择水的等级（如下图）。

医院的水源主要来自城市的自来水管网系统，并根据医疗用水的相关指标要求，进行加工处理，如利用自然渗透原理制造反渗水，利用蒸馏技术制造蒸馏水等。

由于水源易受到微生物的污染，尤其是医疗用水在处理、输送、储存和使用过程中极易受到微生物的污染，成为水源性病原微生物感染的来源，如军团菌、假单胞菌和克雷伯菌被认为是嗜水性细菌。预防与控制水源性病原微生物的传播，是医院感染管理的重要任务之一。

医院内水源性感染的发生有三个重要环节，如果在同一个地点、时间出现，水源性感染的发生就很有可能实现。

1、污染的水源

1. 水源水的污染，消毒不当导致残留细菌存活；

2. 二次供水管理不当，造成水源的微生物污染；

3. 医疗用水制备环节、日常管理失误导致微生物指标超标；

4. 供水系统年久失修，或水路工程改造造成管道渗漏，导致微生物污染；

5. 医院内部水路设计不科学，造成水的滞留区域，甚至某处供水区域长期停用，也可以导致该区域管道中的水处于滞留，有利于残留细菌在此沉积，逐步形成细菌生物膜，并对供水系统造成持续的微生物指标超标；以及使用不当，医务人员洗手与倾倒患者使用的水、体液合用一个水池，造成出水口处的污染等原因。

2. 感染方式（途径）

1. 直接传播

   包括易感患者以吸入和食入的方式感染，如淋浴产生的军团菌气溶胶，容易被患者吸入感染；饮用污染的水所引发患者的腹泻。

2. 间接传播

   包括医务人员采用污染的水源洗手后，再触摸患者，以及患者具有侵入性创面所造成的感染；间接传播的另一种常见方式是复用的医疗器械经过高水平消毒，或液体灭菌剂的灭菌后，采用污染的终末漂洗水进行漂洗，造成医疗器械的二次污染所引发的感染传播。

3. 易感患者

因此，医疗用水的微生物学监测，是为患者安全诊疗保驾护航重要的措施之一。根据医疗用水微生物检测的目的，可分为两大类，即常规检测和感染发生后的流行病学调查检测（含干预研究的检测）。

常规微生物检测

应根据国家颁布的相关管理规范和行业标准（见表1），制定全院范围内各个科室医疗用水的监测计划与安排，并与相关科室，尤其是微生物检验科进行充分沟通，提前购置、准备必要的采样工具、设备、器皿和培养基等。微生物检测的采样、实验和结果评价等均应严格按照相关的国家或卫生行业标准执行。

表1.      部分国标和卫生行业标准中的微生物学指标汇总