高晓东丨血透未来医疗，“肾”是为重---血液透析感染防控

2023-10-28 22:10| 发布者: 荷儿| 查看: 762| 评论: 1

摘要: 患者数量不断增多，血液透析作为肾脏替代治疗的主要方式之一，已在各级医疗机构广泛开展和应用，虽然医疗技术不断发展，但血液透析患者死亡率仍然处于较高水平，而感染则是导致 ESRD患者死亡的第二位原因，仅次于心 ...

讲者丨高晓东（复旦大学附属中山医院）

整理丨刘安云（皖南医学院第二附属医院）

责编丨蓝雪0816

来源丨2022 SIFIC暨OCAMRI联合会议

随着终末期肾脏病(ESRD) 患者数量不断增多，血液透析作为肾脏替代治疗的主要方式之一，已在各级医疗机构广泛开展和应用，虽然医疗技术不断发展，但血液透析患者死亡率仍然处于较高水平，而感染则是导致 ESRD患者死亡的第二位原因，仅次于心血管疾病。近年来国内外血透医院感染事件屡见不鲜，对患者、医疗机构、医务人员影响深重，那么，在诸多血液透析医院感染事件背后，隐藏的医院感染风险环节有哪些？感控难点是什么？未来的血液透析感染防控又该如何践行？来自复旦大学附属中山医院的高晓东教授为大家一一揭晓答案。

一、了解血液透析系统组成

二、血液透析相关感染性疾病

（一）血源性传播性疾病

乙型肝炎
丙型肝炎
梅毒
HIV

（二）细菌感染性疾病

肺部感染
尿路感染
菌血症/败血症
导管相关感染
透析用水和复用相关耐药菌感染

（三）呼吸道传播性疾病

肺结核

三、近年血透医院感染事件回顾

（一）2019年江苏某医院69名血透患者感染丙肝，具体原因如下

医护人员手部卫生消毒、透析所用相关设备消毒、及透析区域消毒措施执行不规范；
血透室人力资源配置不足。按照行业规定每名护理人员一般负责6台透析机器的操作，而该院每名护理人员至少负责9台机器操作；
该院血透室丙肝患者血透隔离区与阴性透析区通道共用。
由国家、省、市组成的专家组调查认定，该院感事件是一起因医院内感染管理制度落实不到位等原因造成的院内感染事件，16名责任人被问责。

（二）青岛某区人民医院透析导致乙肝感染

2017年1月该院发生“血液透析室疑似乙肝医院感染暴发事件”，经国家级、省级专家组会同当地调查核实，初步判断是一起因院感管理不到位导致的严重医院感染事件。

此院感事件发生在2016年该省医院感染管理专项督导、国家及专题通报陕西镇安县医院血液透析室丙肝感染事件以后，暴露出当事医疗机构和医务人员对卫生计生行政部门强化血液透析室院感管理工作部署落实不力，院感管理不到位等问题。

四、血液透析感染防控的热点和难点

（一）全球及中国血液透析感染概况

2015年全球有280万人接受透析治疗，同比2014年增长6%，伴随着透析患者不断增加，全球透析中心数量也随之增长，其增长速度基本与透析患者数量的增长速度一致， 2015年达到3.8万，平均每个透析中心服务70个患者。

2015年，我国透析患者38万人，包括血液透析和腹膜透析；有3600余家血液透析中心，1000余家腹膜透析中心，随着血液净化水平技术的提高及患者死亡率的控制，我国存量血透患者不断增加。

表1 血液透析感染发生率

表2 透析患者HCV感染率

表3 血液透析患者感染死亡比例(北京市)

美国CDC公布数据显示：血透患者年死亡率为23%，其中15%死于感染，10%死于败血症；门诊透析患者每月0.63%-1.7%发生菌血症，1. 3% -7. 2%发生血管通路感染(伴或不伴菌血症)。

（二）血液透析医院感染特点

透析患者是特殊易感人群。
免疫力低下营养不良。
长期在医院存在持续感染机会。
频繁接受穿刺留置导管。
体外循环开放式侵袭性操作。
血源性传染病在血液透析模式是"天然”传播途径。
经常输血造成血液污染机会多（有研究表明：每输1单位血，丙型肝炎感染的危险性增加1.8%，透析次数每增加100次，感染丙型肝炎的危险性增加6.1%）。

（三）血液透析医院感染危险因素

血管通路引起的感染：污染、复用。
透析过程引起的感染：透析用水、透析液的生产、存放、配置、使用及容器等污染。
透析环境污染引起的感染：空气温湿度、空间污染、接触、机器。
医务人员违反操作规程引起的感染：手卫生、无菌操作。
一次性医疗用品：复用、质量问题。

（四）手卫生及环境消毒

1.手卫生对血液透析感染至关重要，但是临床执行难，提高手卫生执行力依然是需要共同努力的方向。

2.透析机消毒

2.1透析机器外部消毒：每次透析结束后，应当对透析单元内透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒。

2.2透析机器内部（水路）消毒：每次透析结束后，应当对透析机进行有效的水路消毒；透析时如发生破膜、传感器渗漏，应在透析结束时对机器立即消毒后方可再次使用。

2.3透析单元清洁消毒：地面有血液、体液及分泌物污染时及时使用消毒液擦拭，并关注透析单元清洁消毒效果，尤其对保洁工人清洁消毒执行情况加强监管；潮湿的保洁物品会增加环境污染机会，建议清洁用具集中清洗消毒，干燥备用；对高频接触点建议使用一次性消毒湿巾，提高消毒效果。

（五）透析仪器设备的感染风险点

1.压力传感器接口

1.1一般情况下不会发生接口污染，但如果测压组件连接不严或破损漏气时，虽无管路压力异常升高，也会有血平面上升，静脉壶血平面升高，污染接口，接口消毒不到位，下一次血液透析透析管路压力增高，静脉壶血平面升高，接触测压接口，血液被污染，感染。

1.2感染预防：使用传感器保护帽，每人更换；护士勤观察、及时处理压力升高的异常情况，透析后对压力按口进行清洁消毒。

2.透析液吸液手柄

2.1透析液吸液手柄应每班清洁擦拭。

2.2每日消毒。

2.3受到污染时随时清洁消毒。

3.血液透析机透析液快速接头

每次血液透析治疗上机和下机时护士手均按触血液透析机透析液快速接头，其表面属于高频接触表面。透析液快速接头结构复杂，彻底清洁消毒难度大，快速接头表面透析液干涸形成透析液盐渍，在此基础上容易形成生物膜。快速接头的清洁消毒常被忽略，快速接头容易成为不同患者交叉的节点，应高度重视次环节的感控风险及强化清洁消毒措施落实。

（六）导管相关感染防控

血管导管相关感染危险因素

血管导管留置过程及日常维护是感染发生的主要环节，按照血管导管相关感染防控指南（2021版）执行置管前、置管中、置管后感控措施落实。上海市院内感染质量控制中心、上海市重症医学质量控制中心、上海市护理质量控制中心联合制定督查表，并进行血管内导管相关血流感染防控督查，以提高防控措施落实效果。

（七）职业暴露风险防控

血透医务人员具有较高的职业风险，尤其是针刺伤，工程控制尤为重要。

减少注射操作：不注射是避免发生针刺伤最基本的策略，能不注射尽量不注射，安全器具的使用可大大降低职业暴露风险，并降低污染锐器导致锐器伤风险；锐器盒的规范使用对降低职业暴露至关重要，锐器盒放置位置应便于投放，降低暴露风险；应禁止徒手传递锐器、双手回套针帽、血气检查过程中的暴露风险。
戴手套：戴手套是降低锐器伤最好的工具，研究发现，戴单层手套可以减少锐器表面46%～86%的血液；两层手套后血量会减少95%，从而减少经皮损伤污染的病毒载量，降低感染风险。
正确使用隔离衣或防护服：隔离衣和防护服对职业暴露的防护作用，其应具备防水功效。
穿防护鞋：防护鞋对降低职业暴露风险具有积极作用，Summers等研究发现手术后约31%的鞋里面有肉眼可见的浸湿的血液；日本Yoshikawa等在监测过程中发现，日本医务人员锐器伤中脚的比例（1.5%）显著高于美国（0.6%）。

小结

作为医院感染高风险环节的血液透析，阳性、阴性患者分区、分机治疗、透析液与透析用水质量安全保障、血流感染防控、职业防护、环境物表清洁消毒...均是医院感染的高风险因素，高晓东教授强调，只有正确识别血液透析过程的风险环节，掌握医院感染的关键点，提高人员防控意识和措施执行依从性，以及医患共同协同配合，才能有效预防医院感染发生，最大限度地保护肾友和医护人员安全。