一例由北京诺卡菌引起的肺部感染

作者 | 覃雅爱

单位 | 广西罗城仫佬族自治县人民医院

诺卡菌（Nocardia）是一种广泛分布的重要的机会性感染致病菌，主要引发肺部感染，也可造成肺外组织感染，可导致脑脓肿、皮肤及软组织感染。主要感染途径通过呼吸道吸入或者侵入皮肤、黏膜破损的伤口而感染。北京诺卡菌（Nocardiabeijingensis）属于诺卡菌属，最初分离于北京西山污水沟收集的泥土样本中,目前在国内和亚洲其他地区均有引起临床感染的报道。现将分享一例老年患者由北京诺卡菌引起的肺部感染病例报道如下。

患者，老年，女性，66岁，咳嗽、发热9天，于2023年05月17日13时58分入院。

现病史：患者诉9天前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，咳黄色脓痰，痰较为粘稠，不易咳出，伴发热，最高体温39.0℃，伴纳差、乏力，发热时伴明显头痛。考虑肺炎，予抗生素治疗治疗，症状未见明显好转，仍有反复发热。起病以后，体重较前减轻2kg。

体格检查:T:36.7℃，P:100次/分，R:20次/分,BP:106/63mmHg；自动体位，慢性面容，神志清楚。

辅助检查：

（1）影像学检查（2023-05-17）：胸部（肺）平扫+三维重建（32排CT）：1.双肺支气管血管束粗多，双肺可见多发斑片状、团片状密度增高影，边缘模糊，部分肺组织实变，两肺支气管部分呈囊柱状扩张，管壁增厚，考虑两肺支气管扩张并两肺多发感染可能。2. 气管憩室。3.胸主动脉壁可见钙化影，胸主动脉硬化。4.纵隔部分淋巴结增大显示。图1

图1 2023-05-17胸部CT

（2）实验室检查（2023-05-17）：白细胞计数21.53×10^9/L↑，血小板计数420×10^9/L↑，淋巴细胞百分数8.0%↓，中性粒细胞百分数83.6%↑；C反应蛋白236.77mg/L↑，超敏C反应蛋白>10.00mg/L↑，降钙素原0.231ng/mL↑，血气分析:PH值7.483↑，二氧化碳分压39.3mmHg，氧分压64.9mmHg↓，碳酸氢根28.8nmol/L↑，标准碳酸氢根28.5mmol/L↑，缓冲碱50.8mmol/L，全血剩余碱5.0mmol/L↑，血氧饱和度94.2%，钾2.36mmol/L↓，氯92.8mmol/L↓。灌洗液曲霉菌半乳甘露聚糖检测:2.7055ug/L↑，其他结果无异常。

微生物检查（2023-05-19）：送检支气管肺泡灌洗液一般细菌培养（图2）；标本涂片革兰染色油镜下见可见串珠样、丰富的菌丝体，常有次级分枝,菌丝呈90°分枝角（图3）；弱抗酸染色油镜下可见成团细丝样的杆菌（图4）；接种血平板置于35°温箱培养，3天血平板生长菌落形态，白色干燥表面有皱褶、周边有凹陷感（图5）；进一步鉴定安图全自动微生物质谱仪（AutofMs1000）检测：北京诺卡菌。患者肺泡灌洗液病原体宏基因组高通量测序检测（DNA):病原微生物宏基因组检测（DNA）：诺卡菌（图6）

图2 2023-05-19标本肺泡灌洗液

图3  标本直接涂片革兰染色 ×1000

图4 标本直接涂片 弱抗酸染色×1000

图5 血琼脂平板35度3天菌落形态

图6 肺泡灌洗液病原体宏基因组高通量测序检测（DNA)

初步诊断：肺部感染。

鉴别诊断：1.肺结核 2.病毒性肺炎 3.支原体肺炎 4.肺真菌病。

诊疗计划：（2023-05-21）特请临床药学曾副主任药师会诊:患者肺部感染，予头孢他啶抗感染治疗后，复查血常规感染指标较前下降，但仍有发热（图7），考虑抗感染效果不佳，目前已停用头孢他啶，更换为头孢吡肟抗感染治疗，可继续目前方案。

图7 治疗前体温单

（2023-05-22）患者肺泡灌洗液一般细菌培养鉴定及药敏:北京诺卡菌；病原微生物宏基因检查检出诺卡菌，停用头孢吡肟及伏立康唑，改为莫西沙星+磺胺抗感染治疗。（2023-05-25）治疗3天后患者仍有发热，建议加用亚胺培南西司他定钠联合莫西沙星+磺胺抗诺卡菌治疗。

（2023-06-01）胸部（肺）平扫+三维重建并对比前片：双肺支气管血管束粗多，双肺可见多发斑片状、团片状密度增高影，边缘模糊，部分肺组织实变，两肺支气管部分呈囊柱状扩张，管壁增厚，部分管腔可见可见高密度填充，两肺下叶病灶较前减少，（2023-06-02）患者咳嗽、咳痰明显好转，无呕吐，无畏寒、无胸闷、气促，体温降至正常（图8），复查胸部CT病灶较前吸收，炎症指标较前下降，病情好转予以带药出院。

图8 治疗后体温单

诺卡菌（Nocardia）是一类专性需氧、革兰阳性杆串珠样、呈分枝丝状、菌丝分支角90°、无孢子形成，抗酸染色呈弱抗酸性。该菌生长缓慢较普通细菌培养时间更长至少需要48~72h 甚至更长时间才能看到菌落，营养要求不高，在普通培养基上即可生长，菌落表面干燥、有褶皱或呈颗粒状。

人体感染诺卡感染，主要通过吸入或创伤接触导致的感染，特别是免疫功能缺陷或低下患者易感染，也有免疫功能正常感染诺卡菌。按感染部位的不同，可分为肺诺卡菌病、皮肤诺卡菌病、播散性诺卡菌病，以肺诺卡菌为主要感染部位最常见。该菌侵入肺部，形成感染灶，可出现肺结核的症状如咳嗽，发热，寒战，胸痛，纳差和体重减轻等，侵犯胸膜，形成脓胸。

因诺卡菌病在影像学及临床表现并无特异性诊断标准，与肺结核的主要区别在于病原学诊断，结核分枝杆菌抗酸性强，不易脱色，用弱抗酸染色法可区分诺卡菌属与分枝杆菌属，标本在无菌操作下接种培养的同时应涂片进行革兰染色镜检和抗酸染色，当革兰染色镜检看到分枝状或串珠状菌，弱抗酸染色阳性时需延长标本培养时间，通过标本涂片油镜下形态学、培养期菌落形态、质谱仪鉴定以及测序技术相结合能准确地鉴定大多数诺卡菌种，病原学是诊断诺卡菌病诊断的金标准。

诺卡菌是一种机会致病菌，不是人体的定植菌，无菌操作下标本培养结果提示诺卡菌即可明确诊断。常规痰标本不易发现病原体。建议经支气管镜采集下呼吸道分泌物，或者经支气管镜或经皮肺穿刺活检，或采集胸腔积液进行涂片和培养检查，提高检出率。

由于各实验室受条件限制，诺卡菌体外药敏实验未在各级医院开展。研究表明诺卡菌对磺胺类药物长期体外敏感，临床效果明显。因此，根据临床用药经验磺胺类是治疗诺卡菌感染的主要抗菌药物，经常与其他药物联合使用，效果明显。

本病例中患者免疫功能正常，既往史健康，9天前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，咳黄色脓痰，痰较为粘稠，不易咳出，伴发热，最高体温39.0℃，伴纳差、乏力，发热时伴明显头痛，查肺CT提示肺炎，肺部感染，曾在当地县医院住院治疗，症状未见明显好转，仍有反复发热，后来转入我院住院，拟肺部感染予头孢他啶抗感染治疗后，复查血常规感染指标较前下降，但仍有发热，考虑抗感染效果不佳，做病原学诊断，肺泡灌洗液培养发现北京诺卡菌，特请临床药学会诊立即调整治疗方案予亚胺培南西司他定钠联合莫西沙星+磺胺抗诺卡菌治疗。治疗3天后，CT病灶较前吸收，炎症指标较前下降，体温恢复正常，患者症状明显好转，带药出院。

综上所述，对于不明原因的肺部感染，常规经验性抗生素治疗效果不佳时，其临床特征、影像学表现无明显特异性，特别是免疫功能正常的患者，肺部感染诺卡菌的机率低，且病原菌临床少见，生长缓慢，培养阳性率低，易造成漏诊。此时需要临床医生提高对该病的警惕性，高度怀疑诺卡菌感染。目前诊断主要依据病原学培养,质谱和测序技术鉴定，可鉴定大多数诺卡菌种,找到病原学依据，早期诊断，有利于疾病的早期及时合理的诊断及治疗，提高治愈率。

参考文献：

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