医院感染暴发非处罚报告制度，可以而且应该有！
align=left]以下为去年借助本论坛开展的一项问卷调查，现在向各位报告，再次感谢参与调查各位同行！该文已被《中国公共卫生》接受待发表。其中我认为医院感染暴发非处罚报告制度太有必要来个顶层设计了，感染暴发并非罕见，但是如果不实行医院感染暴发非处罚报告制度，主动报告、学术交流、提高认识和实战水平都显得十分困难。因为，我们对暴发的流行病学特征、表现、处置以及经验、体会、教训等等的交流实在太少了！ 医院感染暴发不仅给患者造成损失、增加医院的医疗和调查处置成本，还会严重影响医院的社会声誉，甚至堪称为医院的一场“灾难”。本研究对全国部分医院医院感染暴发应急处置现状进行问卷调查，对医院感染暴发的监测与处置进行探讨。1.对象与方法1.1调查对象采用方便抽样的方法，对全国14个省市的121所二级以上医院进行了问卷调查。参与本调查的医院包括上海国际医院感染控制论坛的版主所在医院，以及版主邀请的本省、市部分二级以上医院。1.2问卷调查通过调研和查阅有关文献资料，并与医院感染专业人员座谈，结合工作实际以及相关法律法规对医院感染暴发事件应急处理的要求，设计了《医院感染工作调查问卷》，问卷题目包括四个维度：组织框架、功能实现、运行程序和支撑系统。在正式开始调查前，调查问卷在一定范围内进行预调查并修订。为确保调查资料的可靠性，对调查的每一环节均实施严格的质量控制，包括设计阶段的质量控制，调查实施阶段的质量控制及资料整理阶段的质量控制。1.3统计分析对调查问卷项目进行编码，采用Excel建立数据库录入数据，用SAS8.2统计软件对数据进行分析处理。构成比比较采用卡方检验，当P<0.05(双侧)认为差异有统计学意义。2结果2.1问卷调查情况本次调查共发出问卷125份，收回121份，回收率为96.80%；合格110份，合格率为90.91%；不合格问卷全部联系被调查者返回重新填写，并给予填写方面的技术指导，最后收回全部问卷。对二次调查的问卷进行检查、复核，全部合格。2.2调查医院基本情况收回调查资料的121所医院中，编制床位数最少90张，最多4300张，平均893张。三级医院编制床位数平均1135张，二级医院编制床位数平均343张。医院基本情况见表1。表1 参与调查医院的基本情况类别n(%) 类别n(%)
地域分布 医院级别
湖北24(19.83) 三级甲等76(62.81)
江苏16(13.22) 三级乙等8(6.61)
广西15(12.40) 二级甲等32(26.45)
四川13(10.74) 二级乙等5(4.13)
江西11(9.09) 医院类型
安徽9(7.44) 综合性96(79.34)
河北7(5.79) 专科21(17.36)
浙江5(4.13) 中医4(3.30)
上海4(3.31) 教学医院
山东4(3.31) 是88(72.73)
陕西4(3.31) 否33(27.27)
河南4(3.31) 编制床位
湖南3(2.47) 90-42(34.71)
广东2(1.65) 501-41(33.88)
合计121(100.00) 1001-430038(31.41)
2.3医院感染暴发应急组织框架2.3.1医院感染专职人员配置人数参与调查医院的医院感染专职人员一共有469名，每所医院最少的仅1人，最多的达14人，平均每所医院院感专职人员3.88人；参与调查医院总编制床位为108026张，按照编制床位，平均229张编制床位一名医院感染专职人员，其中最少的833张床位一名医院感染专职人员，最多的90张床位一名医院感染专职人员，达到每250张床位一名院感专职人员标准的医院84所，占69.42%；其中三级医院平均为253张编制床位一名医院感染专职人员，符合每250张床位一名院感专职人员标准的医院51所，占60.17%；二级医院平均为174张编制床位一名医院感染专职人员，符合每250张床位一名院感专职人员标准的医院33所，占89.19%。2.3.2医院感染专职人员专业构成参与调查医院的医院感染专职人员以护师为主，占47.97%，其次为临床医师和公共卫生医师。三级医院护师占45.41%，临床医师和公共卫生医师合计占42.35%，与护师几乎相当。二级医院护师达61.04%，占绝对多数，临床医师和公共卫生医师合计占29.87%。三级医院与二级医院构成差异无统计学意义（ =6.72, p=0.15）。见表2。2.3.3医院感染专职人员学历构成参与调查医院的医院感染专职人员总体以本科为主，占44.78%。三级医院硕士和本科人员所占比例均高于二级医院。三级医院与二级医院构成差异有统计学意义（ =28.85, p<0.0001）。见表2。2.3.4医院感染专职人员职称构成参与调查医院的医院感染专职人员总体以中级为主，占48.61%。三级医院正高、副高人员所占比例均高于二级医院。三级医院与二级医院构成差异有统计学意义（ =20.10, p=0.0002）。见表2。表2 医院感染管理专职人员基本情况n（%）
分类三级医院二级医院合计
专业
临床医师101（25.77）15(19.48)116(24.73)
公共卫生医师65（16.58）8(10.39)73(15.57)
护师178（45.41）47(61.04)225(47.97)
技师33（8.42）4(5.19)37(7.89)
其他15（3.82）3(3.90)18(3.84)
学历
硕士及以上77（19.64）2(2.60)79(16.84)
本科184(46.94)26(33.77)210(44.78)
大专及以下131(33.42)49(63.63)180(38.38)
职称
正高38(9.69)0(0)38(8.10)
副高103(26.28)14(18.18)117(24.95)
中级174(44.39)54(70.13)228(48.61)
初级及以下77(19.64)9(11.69)86(18.34)
2.3.5医院感染暴发应急处置工作组织情况参与调查的医院绝大多数均建立有医院感染暴发处置领导小组，明确监测、管理暴发处置工作部门，一般确定为感染管理科。见表3。表3医院感染暴发应急处置工作组织情况n（%）
选项三级医院二级医院合计
医院感染暴发处置领导小组79（94.05）34（91.89）113（93.39）
明确监测、管理暴发处置工作部门83（98.81）34（91.89）117（96.69）
感染管理科为责任部门68（80.95）29（78.38）97（80.17）
医务科为责任部门4（4.76）4（10.81）8（6.61）
其他科为责任部门11（13.10）1（2.70）12（9.92）
2.4医院感染暴发应急处置功能实现参与调查的医院绝大多数均制定有暴发应急预案/手册/文件，明确规定应急预案启动条件，明确医院暴发事件信息报告机制，专职人员外出接受培训和过去一年内对医院医务人员开展暴发处置培训率均较高。其中专职人员过去一年内外出培训最少的0人次，最多的20人次，平均4.1人次；其中三级医院院感专职人员外出培训人次显著多于二级医院，平均5.1人次，二级医院平均2.1人次。但相关工作人员可以方便、快捷查询到应急预案/手册/文件的比率和对暴发应急预案进行评估/修订的比率较低，对暴发应急预案/手册/文件进行过演练的更少。见表4。表4医院感染暴发应急处置功能实现情况n（%）
选项三级医院二级医院合计
制定有暴发应急预案/手册/文件79（94.05）34（91.89）113（93.39）
明确规定应急预案启动条件78（92.86）34（91.89）112（92.56）
明确医院暴发事件信息报告机制79（94.05）33（89.19）112（92.56）
暴发应急预案/手册/文件可及性61（72.62）13（35.14）74（61.16）
对暴发应急预案进行评估/修订53（63.10）24（64.86）77（63.64）
对暴发应急预案进行演练35（41.67）5（13.51）40（33.06）
过去一年内专职人员外出接受培训80（95.24）33（89.19）113（93.39）
过去一年内对医务人员开展暴发处置培训66（78.57）26（70.27）92（76.03）
2.5医院感染暴发监测控制运行程序医院感染暴发监测中，收集暴发信息的途径主要为临床人员主动报告、专职人员前瞻性监测和微生物室人员报告。参与调查的医院中，60.33%的医院建立有暴发相关信息分析、研判机制。通过监测，参与调查医院中，70.25%的医院曾经监测到（疑似）医院感染暴发，52.89%的医院在过去一年中监测到（疑似）医院感染暴发。见表5。表5医院感染暴发监测控制运行情况n（%）
选项三级医院二级医院合计
收集医院感染暴发信息
临床医务人员主动报告82（97.62）34（91.89）116（95.87）
院感专职人员前瞻性监测75（89.29）29（78.38）104（85.95）
消毒灭菌效果监测50（59.52）29（78.38）79（65.29）
微生物检验人员报告74（88.10）23（62.16）97（80.17）
传染病疫情报告33（39.29）18（48.65）51（42.15）
建立暴发相关信息分析、研判机制58（69.05）15（40.54）73（60.33）
历史上发生过（疑似）暴发70（83.33）15（40.54）85（70.25）
过去一年中监测到（疑似）暴发48（57.14）16（43.24）64（52.89）
2.6医院感染暴发应急支撑系统参与调查的医院多数建立有医院暴发应急物资储备和备有院内外技术专家名单以供暴发后技术咨询之用，但制定有暴发处置后备专业人员编组方案的医院较少。在微生物分型鉴定技术方面，多数医院依靠微生物药敏分型进行同源性判断，少数的医院主要为三级教学医院能开展脉冲场凝胶电泳、重复序列PCR技术等分子生物学技术，更精确地鉴定、判断细菌同源性。见表6。表6医院感染暴发应急支撑情况n（%）
选项三级医院二级医院合计
暴发应急物资储备57（67.86）22（59.46）79（65.29）
备有院内或院外技术专家名单63（75.00）19（51.35）82（67.77）
暴发处置后备专业人员编组方案27（32.14）12（32.43）39（32.23）
微生物分型鉴定技术
药敏分型84（100.00）24（64.86）108（92.56）
脉冲场凝胶电泳20（23.81）6（16.22）26（21.49）
重复序列PCR技术24（28.57）1（2.70）25（20.66）
质粒DNA图谱分型技术11（13.10）0（0.00）11（9.09）
染色体DNA限制性内切酶技术9（10.71）0（0.00）9（7.44）
核酸探针杂交技术9（10.71）0（0.00）9（7.44）
3讨论监测是预防控制医院感染暴发的常规措施。调查显示，目前大多数医院均开展了前瞻性监测、微生物室监测和消毒效果监测，可以及时发现暴发苗头并启动调查处置预案。医院要努力提高监测的敏感度，在暴发的早期及时发现，为调查和处置赢得宝贵时间。监测一般包括医院感染发病率监测、医院消毒灭菌效果监测、医院感染危险因素监测和医院感染预防控制措施执行情况的监测等。据报道，医生自报系统医院感染的敏感性仅为4%-34%，而通过专职人员主动监测、调查敏感性可以达到94%-100%。医院感染专职人员通过开展前瞻性监测等手段积极主动搜索院感暴发，可以更为有效地早期发现暴发或事件。另外，医院可以充分利用信息系统如HIS系统、LIS系统、CIS系统，建立医院感染监控软件，实现自动监控。医院感染暴发属于医疗质量恶性事件，容易引起法律、医学、经济甚至政治方面的不良影响，因此，需要及时发现、果断处置、迅速控制，避免事件后果进一步扩大。本调查显示，大多数医院历史上均发生过医院感染（疑似）暴发，从另外一个侧面说明监测工作的有效性和医院感染暴发的易发性。由于考虑到此问题的敏感性会影响到问卷的回收率，所以调查问卷中并未列入暴发类型、是否报告以及处置结果等问题项。但是，据媒体报道、卫生行政部门通报等情况来看，卫生部规定的医院感染暴发报告制度并没有得到贯彻落实。由于担心受到处罚或者对医院产生不良社会影响，很多医院发生暴发后均是自行调查处置，并不愿意真正按照要求上报卫生行政管理部门。这在客观上不利于集中人力、物力高效快速科学处置医院感染暴发事件。检验检测是医院感染预防与控制能力的重要组成部分，在医院感染暴发应急处置过程中发挥着重要作用。检验微生物同源性的技术手段很多，如生物分型、药敏谱分型、血清分型、噬菌体分型、免疫印迹法、多位点酶电泳MLEE、核糖体分型、质粒酶切分析、脉冲场凝胶电泳PFGE、随机扩增PCR等。其中，脉冲场凝胶电泳（PFGE）技术已广泛运用于医院感染暴发的流行病学调查中，是一种相对快速、准确、可靠的具有高分辨率和高重复性的基因分型的方法，在医院感染暴发调查中被广泛使用。在本调查中，参与调查的医院显示出医院感染暴发微生物同源性的检验检测能力不足，绝大多数医院均依靠微生物药敏分型判断细菌同源性，能开展脉冲场凝胶电泳的医院仅为21.49%，主要为部分三级教学医院和少数二级教学医院。能开展其他检测技术如核酸探针杂交技术、限制性内切酶分析技术等的医院更少。检验能力的不足，使暴发调查无法深入，难以彻底弄清暴发发生、传播过程，不利于总结经验、教训。 志谢：感谢参与医院感染暴发应急处置调查的各医疗机构院感同仁们的配合！参看文献略。
院感染非处罚报告制度认为是可行的，他可以及时发现医院感染暴发苗头，避免和减少大的医院感染暴发。
院感染暴发报告非处罚制度很好，可以让医生主动报告，可是有部门来检查，经常要看处罚记录的，基层医院很难办。
常赞同江边一碗水老师的观点： 医院感染暴发非处罚报告制度太有必要来个顶层设计！感染暴发并非罕见，但是如果不实行医院感染暴发非处罚报告制度，主动报告、学术交流、提高认识和实战水平都显得十分困难。
不过实际操作中可能存在困惑：如果医院感染暴发不存在严重后果的，也许可以实施非处罚报告制度；如果医院感染暴发存在严重后果的，还能实施非处罚报告制度吗？即使上级部门同意，而病人或（及）家属也不同意啊。
调查内容看我也参与了，希望能给高层以借鉴。
赞成医院感染暴发非处罚报告制度。
常赞同江边一碗水老师的观点： 医院感染暴发非处罚报告制度太有必要来个顶层设计！感染暴发并非罕见，但是 ...
应该说是，在卫生系统内部实行非处罚报告制度，但是造成了患者严重伤害如果也不处罚，似乎不对了。
所以，这就是一个两难的境地。
我记得，在去年的北京年会上，贵州的杨怀主任大会报告了贵州一家县医院发生的一起暴发以及处理过程，专家点评的时候很不客气批得厉害，让以后类似大会报告似乎不敢再讲类似话题了。
如果我们对暴发采取如此态度，并行的现状又是半数二级、三级医院其实每年都监测到了暴发的发生，那么，实现暴发的预警和早期发现、控制可能就更加遥远了！
个也应该做顶层设计，客观的看待医院感染暴发，理智对待，不扣帽子，不打棍子，实事求是，不断完善。
观看待医院感染暴发，如造成患者严重伤害及社会影响的应该处罚。
习了，谢谢提供学习资料
习了，谢谢老师提供学习资料。
学习了，谢谢！！！！！
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