各位前辈：2012年即将到来，对我院感染质控评分进行修改，劳驾帮修改一下

米卢哇321 · 发表于 2011-12-12 17:10

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我院临床科室感染管理质控评分表

检查时间：年  月  日                                  检查者：
项
目检  查  内  容
应
得
分扣分
标准内
一
科内
二
科内
三
科内
四
科内五科内六科妇
产
科耳
鼻
喉科眼

科儿

科急诊科生殖科外
一
科外
二
科外
三
科外
四
科外五科
外六科外七科

30

一
、
组
织
管
理 1、科室有医院感染管理制度。
2、科室有医院感染监控小组、职责明确。
3、参加医院感染管理知识培训人数应达到90%以上，监控小组对本科室医院感染知识学习培训有记录。
4、监控小组对本科室人员进行标准预防、手卫生、消毒隔离制度、职业暴露防护流程培训有记录（每季度至少有一次培训考核记录）。
每
条
做
不
到
扣
一
分
二
、
医
院
感管理监测
指
标
1、医院感染发病率≤8%。
2、医院感染漏报率应低于10%。
3、清洁手术甲级愈合率≥97%
4、清洁手术切口感染率≤1.5%。
5、治疗性使用抗生素相应标本细菌培养送检率≧50%。
6、科室监控医生、监控护士掌握职责。
7、医院感染病例24小时上报，医院感染暴发流行及时报告。
8、常规器械消毒、灭菌物品合格率100%。
9、细菌学监测灭菌物品，手、物表、消毒液、空气等合格率＞95%。
10、标准预防知晓率、手卫生规范、基本的消毒隔离措施知晓率达到100%。

每
条
做
不
到
扣
一
分

2大理学院附属医院临床科室感染管理质控评分表
检查时间：年  月  日                                  检查者：

项
目
检  查  内  容
应
得
分扣分
标准内
一
科内
二
科内
三
科内
四
科内五科内六科内七科妇
产
科耳
鼻
喉科眼

科儿

科急诊科生殖科外
一
科外
二
科外
三
科外
四
科外五科
外六科外七科外八科

25

三
、
医
院
感
染
消
毒
隔
离
执
行
情
况 1、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，严格划分污染区、潜在污染区、清洁区标志明确，
2、医疗废物分类放置规范，不污染周围环境，锐器放入锐器盒。
3、无菌物品标识明确、规范，无过期，无菌纱布、棉球、棉签、器械槽有开启时间，开启后使用不超过24小时。
4、各种灭菌包包外有指示条、包内有指示卡规范完整、器械清洁光亮无锈渍。
5、无菌物品、清洁物品、污染物品、待消毒物品严格区分、定点放置、整齐规范。
6、紫外线灯使用登记本书写规范，每周用95%酒精擦拭灯管2次，有擦拭记录。
7、无菌溶液、开瓶后注明时间、用法，按要求保存（抽出的药液、开瓶的静脉用溶液、保存2小时，各种溶媒24小时）无过期，皮试液现配现用。
8、护士仪表符合要求、不佩带任何首饰，严格执行无菌技术操作规程。
10、特殊感染患者及多重耐药菌感染患者，病历封面有标识，认真做好消毒隔离工作，出院后终末消毒有记录。
11、连续使用的氧气湿化瓶，24小时更换用毕送供应室终末消毒，干燥保存。

每
条
做
不
到
扣
一
分

我院特殊科室感染管理质控评分表
检查时间：年  月  日          检查者：
重点部门感染管理检查内容
（手术室）应
得
分
100 扣分
标准存在问题及扣分原因
1、布局合理，符合功能流程和洁污分开原则，无菌区、清洁区、污染区标识明确，有实际屏障，严格区分管理。
2、手术室应每日保洁，当天手术开始前和结束后进行彻底清洁消毒。术中被手术病人血液或体液污染的物体表面和地面，应及时清洁消毒，清洁的顺序应遵循相对清洁到污染的原则，避免污染扩散。每周保洁：室内外环境卫生彻底清洁，包括开花板、窗户外环境卫生彻底清洁，包括天花板、窗户、墙壁、空调机滤网等。
3、上班期间不得佩带各类手部饰品、术前修剪指甲、不可涂指甲油，着装符合要求。所有手术人员均应严格执行无菌操作技术规程。
4、氧气湿化瓶、吸引器等一用一消毒，干燥保存。拖鞋每天清洗消毒，有洁、污标识。
5、手术器械、器具及敷料必须达到灭菌。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用，要求做到器械清洁光亮无污垢、无锈渍（包括腔镜类器械）。
6、对特殊感染手术，必须制定一套严格的环境、物品、使用后器械和病人的消毒隔离措施。用过的器械和物品，应进行高水平消毒后再清洗、灭菌，布类和手术衣装入双层塑料袋内，有效封口并在袋外做好标记送洗衣房处理，一般感染手术采取标准预防措施。
7、接台手术之间达到15－30分钟自净及环境物体表面的清洁，空气消毒时间，避免交叉感染。
8、包布无破损、不潮湿、无松散包、过期包、摆放符合要求。
9、碘酒、酒精棉球现用现配，使用时间不超过24小时。无菌干罐、持物钳及容器使用有效时间4小时。
10、医疗废物分类放置，密闭运送有标识，容量不超过3/4。
11、正确使用低温等离子灭菌器按规范要求进行监测，并有记录。
12、手术室快速压力蒸汽灭菌器只能作为应急时裸露灭菌物品，所灭菌物品尽快使用，不能储存。
14、喉镜、气管导管、呼吸机面罩、螺纹管、呼吸气襄、气管套管一人一用一消毒。
15、无菌包外指示卡项目填写完整（物品名称、消毒锅次、锅号消毒时间、打包者、消毒日期、失效日期）有监测、监督、检查整改措施及记录。
16、手术间空气、手、物表、消毒液、灭菌物品等细菌学监测合格。培养符合标准有记录。
17、设及使用外来器械的手术应于术前一日将器械准备好，严禁不合格器械包进入手术室。

应
得
分
100

每
条
做
不
到
扣
一
分

我院特殊科室感染管理质控评分表
检查时间：年  月  日          检查者：
重点部门感染管理检查内容
（ICU）应
得
分
100 扣分
标准

扣  分  原  因
1、布局合理，工作流程符合要求。
2、严格执行探视制度（认真执行门关、鞋关、更衣制度）。
3、严格执行手卫生制度，每床配备快速手消毒剂，无菌操作前后要认真洗手或用快速手消毒剂擦手，戴帽子、口罩，监控组成员要经常监督检查并把手卫生制度落到实处。
4、呼吸机螺纹管、呼吸气囊、气管套管、面罩等一人一用一消毒（一次性用品不能重复使用）。
5、无菌物品、清洁物品、污染物品、待消毒物品严格区分、定点放置、整齐规范。
6、对不明原因发热患者、感染性疾病患者，应认真做好消毒隔离工作，出院后终末消毒有记录。
7、感染病人与非感染病人分开安置
8、医护人员要求掌握导管相关肺炎、导管相关泌尿道感染、导管相关血流感染的预防与控制措施。
9、对MRSA、及其他高度耐药患者实行单间或床旁隔离，病历首页有隔离提醒标识，并能知晓消毒隔离措施。
10、感染性病人细菌培养送检率要达标。
11、医疗废物分类放置规范，不污染周围环境，锐器放入锐器盒。
12、特殊感染患者及多重耐药菌感染患者，病历封面有标识，认真做好消毒隔离工作，出院后终末消毒有记录。

应
得
分
100

每
条
做
不
到
扣
一
分
我院特殊科室感染管理质控评分表
检查时间：年  月  日          检查者
重点部门感染管理检查内容
（供应室）应
得
分
100 扣分
标准

扣  分  原  因
1、供应室布局合理，分区明确；人流、物流符合要求（污染区、清洁区、无菌物品存放区和生活区，）各区必须分开，有实际屏障相隔，有各自的设备配置、工作范围和功能。
2、供应室下收、下送，车辆洁污分开，每天清洗消毒，分区存放，有标识。
3、器械清洗符合清洗流程，各槽消毒清洗机按说明保养。
4、对外来器械有清洗消毒记录、体积、重量不超标，标识清楚、禁止不合格器械包出供应室。
5、压力蒸汽灭菌器、消毒员持证上岗，规范监测有记录。
6、有计量部门的定期检测记录，有工作运行记录及整改措施。
7、紫外线消毒：日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间不超过1000小时，有记录
8、做好个人防护，实行标准预防。（回收污物时，必须戴口罩、围裙、手套，不得徒手操作）
9、各种包布一用一洗一更换，清洁后物品应及时打包，进行灭菌处理。
11、灭菌后物品存放在无菌区，离地面≥20CM，离天花板≥50CM，离墙≥5CM的柜厨或架子内，标识清楚，有效期内存放，柜、架、操作台面每天清洁消毒。
12、经低温等离子、环氧乙烷灭菌的物品要按规范进行灭菌效果监测。
13、下收可重复使用医疗器械和物品的过程中，应保持密闭，严格遵守消毒隔离原则，不得污染环境和工作人员。
14、医疗废物分类放置规范，不污染周围环境，锐器放入锐器盒。
15、浸泡物品的含氯消毒剂，应每天进行浓度监测有记录，工作人员掌握消毒剂浓度及消毒时间。

应
得
分
100

每
条
做
不
到
扣
一
分
我院特殊科室感染管理质控评分表
检查时间：年  月  日          检查者
重点部门感染管理检查内容
（口腔科）应
得
分
100 扣分
标准

扣  分  原  因
1、布局合理、设有器械清洗、消毒室、无菌物品存储间，与诊疗区域分区明确，并有明显标识。
2、进入病人口腔内的所有器械必须达到“一人一用一消毒或灭菌”的要求。
3、无菌物品、清洁物品、污染物品、待消毒物品严格区分、定点放置、整齐规范。
3、每次操作前、后应严格洗手或手消毒。手卫生符合规范要求。医务人员戴手套操作时，为每一位病人治疗后应当更换手套并洗手或者手消毒。
4、对口腔诊疗器械进行清洗、消毒或者灭菌的工作人员，在操作过程中应当做好个人防护。
5、能高压灭菌的器械、物品一律高压灭菌，包外标识规范。
6、 2%戊二醛浸泡器械的消毒液应每周进行浓度监测。有记录。
7、无菌敷料一经打开使用，期限不超过24小时，裸露灭菌的器械不超过4小时。
8、消毒灭菌效果工艺、化学、生物监测符合要求。
9、使用中的消毒剂、灭菌剂有名称、浓度、有效期及时间。
10、医务人员进行口腔诊疗操作时实行标准预防的隔离措施，可能出现病人血液、体液喷溅时，应戴护目镜。
11、诊疗过程中产生的损伤性疗废物投入利器盒，其它投入感染性医疗废物内并有标识。
12、紫外线灯日常监测登记符合要求，每周用95%酒精擦拭灯管1次，有擦拭记录。

应
得
分
100

每
条
做
不
到
扣
一
分

我院特殊科室感染管理质控评分表
检查时间：年  月  日          检查者
重点部门感染管理检查内容
（洗衣房）应
得
分
100 扣分
标准

扣  分  原  因
1、有消毒隔离制度
2、布局合理，洁污分开，通风良好；分为洗涤区、压烫、折叠区、清洁衣物存放区。物流由污到洁，顺行通过，不得逆流。
3、运送车辆洁污分开，有明显标识，并每日清洗消毒。
4、回收的衣物先进行热水洗涤消毒30min，有血液、粪便等污染的衣物必须分机清洗
5、对感染性疾病等特殊感染的衣物，应先进行1000mg/L的含氯消毒剂侵泡30min再进行清洗。
5、婴儿、医务人员、病人的衣物要进行分机清洗。
6、被血液、体液污染的衣物应单独清洗、消毒。消毒时间不少于30分钟；消毒一般物品有效含量≥500mg/L，传染病污染的衣物，封闭运送，先消毒后清洗。
7、工作环境保持卫生，每日清洁消毒，每周大扫除。
8、工作人员做好个人防护，接触污物后洗手或做手消毒。

应
得
分
100

每
条
做
不
到
扣
一
分
我院特殊科室感染管理质控评分表
检查时间：年  月  日          检查者
重点部门感染管理检查内容
（内窥镜室）应
得
分
100 扣分
标准

扣  分  原  因
1、设有诊查区、清洁区、洗涤消毒区、，
2、保持室内清洁，操作结束后严格进行消毒处理。
3、内窥镜用后严格按水洗—→酶洗—→清洗（刷洗、高压水枪彻底冲洗）—→消毒灭菌程序进行处理。
4、弯盘、咬嘴等器具一人一用一消毒
5、消毒剂浓度必须每日定时监测记录，保证消毒效果。使用时间不能超过产品说明书规定的使用期限。
6、消毒后的内镜合格标准为：细菌总数＜20cfu/件，不能检出致病菌，灭菌后内镜合格标准为：检测合格无菌生长。
7、每日工作结束后，用70%的乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥、储存于专用清洁柜或镜房内，镜体应悬挂。对吸引瓶、管用500mg/L的含氯消毒剂刷洗干净，干燥备用。
8、消毒槽、酶洗槽、冲洗槽经充分刷洗后，用500mg/L的含氯消毒剂彻底消毒。
9、活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、异物钳等内镜附件必须一用一灭菌。按无菌物品储存要求进行储存。
10、标准预防、手卫生规范、知晓率达100%。
11、做好内镜日志及使用登记工作，内容包括：就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗消毒时间、及操作人员姓名等注意事项。

应
得
分
100

每
条
做
不
到
扣
一
分
我院特殊科室感染管理质控评分表
检查时间：年  月  日          检查者
重点部门感染管理检查内容
（检验科）应
得
分
100 扣分
标准

扣  分  原  因
1、工作人员必须做好个人防护，穿工作服、戴帽子、口罩，操作时戴手套。
2、使用合格的一次性检验用品，用后无害化处理。
3、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血一人一针一管一巾一带。
4、微量采血一人一针一管一片。
5、接触病人前后应洗手或快速手消毒。
6、无菌物品（棉签、棉球、纱布、无菌容器等）应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。
7、医疗废物分类放置，容量不超过3/4，
8、报告单消毒后方可发放给病人。
9、各种器具用后及时消毒、清洗，各种废弃标本分类处理（焚烧、消毒或灭菌、入污水管道）。
10、标准预防、手卫生规范知晓率达100%（现场考核）。
11、有实验室生物安全制度及安全操作规程。

应
得
分
100

每
条
做
不
到
扣
一
分
大理学院附属医院特殊科室感染管理质控评分表
检查时间：年  月  日          检查者
重点部门感染管理检查内容
（血透室）应
得
分
100 扣分
标准

扣  分  原  因
1、布局合理，严格区分清洁区和污染区。清洁区包括：透析区、治疗室和透析液配制室等（清洁区应当保持空气清新、各室清洁、整齐、无灰尘）。
2、医务人员进入血透室应更衣，戴帽子、口罩。对不同患者治疗时必须进行手卫生，手套一人一用一更换。
3、严格限制患者家属进入血液透析室的医疗场所，防止交叉感染。
4、感染病人和非感染病人分开安置。
5、每日进行有效的空气消毒，每月进行空气、物体表面、医务人员手的采样监测（有记录）。
6、每天透析结束，对透析站内所有的物品表面（如透析机外部、小桌面等）及地面进行消毒擦拭。
7、严格执行血液透析室消毒隔离制度，透析机在每个患者使用后均应进行有效消毒，床单、被套必须一人一换。
8、凡患者使用过的机器及用具等均应严格进行清洁消毒，如：透析机控制版面、可能被血液污染的表面、机内部管道、医疗器件（剪、钳、听诊器、血压表）、台面、床、椅等及时清洁消毒处理；及时清除污物与潜在感染性废物，放入防漏的包装袋内运送。
9、工作人员必须有清洁、污染的概念，做好个人防护，防止利器损伤，标准预防知晓率达100%
10、医疗废物分类放置，容量不得超过3/4。
11、析器入口液细菌数≤200cfu/ml,透析器出口液细菌数≤2000cfu/ml，每月监测有记录。

应
得
分
100

每
条
做
不
到
扣
一
分

米卢哇321 · 发表于 2011-12-12 17:20

糟了，刚才所发评分表，怎么不见表格，抱歉啊，前辈肯定看不懂想

weibanfa · 发表于 2011-12-12 17:21

看着有点乱，眼花了！呵呵呵！

金陵 · 发表于 2011-12-12 17:39

手术室的无菌包外标识应改为灭菌日期,而不是消毒日期,二者不是同一概念;
供应室器械物品和外来器械应有清洗消毒灭菌记录.

吕永红123 · 发表于 2011-12-12 17:47

能否用表格来表示，看的眼花缭乱。

yuanshangxue · 发表于 2011-12-12 18:22

哈哈！洋洋洒洒一大篇，很详细。但我觉得楼上老师回复的对：“能否用表格来表示”
学习了，很有收获！

xinanw · 发表于 2011-12-12 18:29

评价指标尽量量化，参考国家相关标准

szylh · 发表于 2011-12-12 19:20

看着有点晕，楼主的格式是否不妥？

露珠一滴 · 发表于 2011-12-12 19:24

米卢哇321 发表于 2011-12-12 17:20

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糟了，刚才所发评分表，怎么不见表格，抱歉啊，前辈肯定看不懂想

用高级模式－添加附件发上来就可以了。

天时说爱你 · 发表于 2011-12-12 21:34

要是用表格展示就更好了。

感染戈壁 · 发表于 2011-12-12 21:42

很全面，内容比较详细了。相信楼主原版是表格，但发上来变成这样了。呵呵

mazuizhou · 发表于 2012-1-24 20:01

是有点乱，辛苦一回还是再发个表格吧

心语40 · 发表于 2012-1-29 14:46

我也不会上传资料哈，理解。

日新月异 · 发表于 2012-1-31 22:14

想和您学习一下，能否加我为好友？期侍您回应！

阡陌 · 发表于 2012-7-10 09:07

应该上传文档不是粘贴哈

我工作，我快乐 · 发表于 2012-8-8 12:02

非常受益，如果是表格就更好了

冰玉 · 发表于 2012-8-21 10:28

够详细的啦，一定费了好大的心血吧，学习了

楠楠自语 · 发表于 2012-12-21 16:50

很详细，好好学习~~~~~

baixiaoyue · 发表于 2012-12-25 11:58

谢谢老师分析，下载学习啦。

一鸣惊人 · 发表于 2012-12-28 16:49

非常好的内容，如果是表格就更好了

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各位前辈：2012年即将到来，对我院感染质控评分进行修改，劳驾帮修改一下

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