要去前线救灾的感控朋友，务必补习“气性坏疽”这一课！

icchina

文献有点老，但是还是很有用，很重要！


气性坏疽
【概述】
气性坏疽是由梭状芽胞杆菌所引起的一种严重急性特异性感染。根据病变范围的不同；芽孢杆菌感染分为芽孢菌性肌坏死和芽孢菌性蜂窝织炎两类，通常所说的气性坏疽即芽孢菌性肌坏死，主要发生在肌组织广泛损伤的病人，少数发生在腹部或会阴部手术后的伤口处。


【诊断】
早期诊断和及时治疗是保存伤肢和挽救生命的关键。所以，要尽早作出诊断。诊断主要依据临床表现、伤口分泌物检查和X线检查，如损伤或手术后，伤口出现不寻常的疼痛，局部肿胀迅速加剧，伤口周围皮肤有捻发音，并有严重的全身中毒症状，如脉搏加速、烦躁不安进行性贫血，即应考虑有气性坏疽的可能；伤口内的分泌物涂片检查有大量革兰染色阳性杆菌，X线检查伤口肌群间有气体，是诊断气性坏疽的三个重要依据。厌氧细菌培养和病理活检虽可肯定诊断，但需一定时间，故不能等待其结果，以免延误治疗。

【治疗措施】
气性坏疽发展迅速，如不及时处理，病人常丧失肢体，甚至死亡。故一旦确诊，应立即积极治疗。
1.紧急手术处理
在抢救严重休克或其他严重并发症的同时，须紧急进行局部手术处理，手术前静脉滴注青霉素200万U和四环素0.5g。一般应采用全身麻醉，不用止血带。术中应注意给氧，继续输血，输液和应用抗生素。在病变区作广泛、多处切开（包括伤口及其周围水肿或皮下气肿区），切除已无生活力的肌组织，直到具有正常颜色、弹性和能流出新鲜血的肌肉为止。敞开伤口用大量3%过氧化氢溶液或1：4000高锰酸钾溶液反复冲洗。术后保持伤口开放，用过氧化氢液湿敷，每日更换敷料数次。
有下列情况者应考虑截肢：a、伤肢各层组织均已受累且发展迅速；b、肢体损伤严重，合并粉碎性开放骨折或伴大血管损伤；c、经清创处理感染仍不能控制，有严重毒血症者。截肢部位应在肌肉未受累的健康组织处。截肢残端不缝合，用过氧化氢液湿敷，待伤口愈合后再修整。
2.高压氧疗法
在3个大气压纯氧下，以物理状态溶解在血内的氧比平时增加20倍左右，可提高组织的氧含量，抑制气性坏疽杆菌的生长繁殖，并使其停止产生α毒素，一般在3天内进行7次治疗，1次/2h，间隔6～8h。其中第一天作3次，第二、第三天各2次，在第1次治疗后，检查伤口，并将已坏死的组织切除，但不作广泛的清创或切除至健康组织。以后，根据病情需要，可重复进行清创。通过这种治疗方法，不少患肢的功能可得以保留。还观察到，凡能完成最初48h内5次高压氧治疗的病人，几乎都能存活，但需要有高压氧舱的设备，野战条件下难于应用。
3.抗生素
大剂量使用青霉素（1000万U/d）和四环素(2g/d)，兼可控制化脓性感染，减少伤处因其他细菌繁殖消耗氧气所造成的缺氧环境。待毒血症状和局部情况好转后，即可减少剂量或停用。对青霉素过敏者，可改用红霉素，1.5～1.8g/d，静脉滴注。
4.全身支持疗法
少量多次输血，纠正水与电解质代谢失调，给予高蛋白、高热量饮食，止痛、镇静、退热等。
气性坏疽抗毒血清对气性坏疽的防治效果不佳，仅能起到暂时缓解毒血症的作用，而且还有使病人发生过敏反应的危险，现已很少应用。

【病因学】
梭状芽胞杆菌为革兰阳性厌氧杆菌，以产气荚膜杆菌（魏氏杆菌）、水肿杆菌和腐败杆菌为主要，其次为产芽胞杆菌和溶组织杆菌等，临床上见到的气性坏疽，常是两种以上致病菌的混合感染。
梭状芽胞杆菌广泛存在于泥土和人畜粪便中，所以易进入伤口，但并不一定致病。气性坏疽的发生，并不单纯地决定于气性坏疽杆菌的存在，而更决定于人体抵抗力和伤口的情况，即需要一个利于气性坏疽杆菌生长繁殖的缺氧环境。因此，失水、大量失血或休克，而又有伤口大片组织坏死、深层肌肉损毁，尤其是大腿和臀部损伤，弹片存留、开放性骨折或伴有主要血管损伤，使用止血带时间过长等情况，容易发生气性坏疽。

【发病机理】
气性坏疽的病原菌主要在伤口内生长繁殖，很少侵入血液循环引起败血症。产气夹膜杆菌产生α毒素、胶原酶、透明质酸酶、溶纤维酶和脱氧核糖核酸酶等，红细胞破坏引起溶血、血红蛋白尿、尿少、肾组织坏死、水肿、液化，肌肉大片坏死，使病变迅速扩散、恶化。糖类分解产生大量气体，使组织膨胀；蛋白质的分解和明胶的液化，产生硫化氢，使伤口发生恶臭。由于局部缺血，血浆渗出，及各种毒素的作用，伤口内的组织和肌肉，进一步坏死和腐化，更利于细菌的繁殖，使病变更为恶化。大量的组织坏死和外毒素的吸收，可引起严重的毒血症。某些毒素可直接侵犯心、肝和肾，造成局灶性坏死，引起这些器官的功能减退。

【临床表现】
潜伏期可短至6～8h，但一般为1～4天。
局部表现
病人自觉患部沉重，有包扎过紧感。以后，突然出现患部“胀裂样”剧痛，不能用一般止痛剂缓解。患部肿胀明显，压痛剧烈。伤口周围皮肤水肿、紧张，苍白、发亮，很快变为紫红色，进而变为紫黑色，并出现大小不等的水泡。伤口内肌肉由于坏死，呈暗红色或土灰色，失去弹性，刀割时不收缩，也不出血，犹如煮熟的肉。伤口周围常扪到捻发音，表示组织间有气体存在。轻轻挤压患部，常有气泡从伤口逸出，并有稀薄、恶臭的浆液样血性分泌物流出。
全身症状
早期病人表情淡漠，有头晕、头痛、恶心、呕吐、出冷汗、烦躁不安、高热、脉搏快速（100～120次/min），呼吸迫促，并有进行性贫血。晚期有严重中毒症状，血压下降，最后出现黄疸、谵妄和昏迷。

【鉴别诊断】
1.芽胞菌性蜂窝织炎
感染局限于皮下蜂窝组织，沿筋膜间隙迅速扩散，但不侵犯肌肉。一般起病较慢，潜伏期为3～5天。虽然也以伤口疼痛开始，伤口周围也有捻发音，但局部疼痛和全身症状较轻，皮肤很少变色，水肿也很轻。
2.厌氧性链球菌性蜂窝织炎
发病较缓慢，往往在伤后3天才出现症状。毒血症、疼痛、局部肿胀和皮肤改变均较轻。有气肿和捻发音出现，但气肿仅局限于皮下组织和筋膜。伤口周围有一般的炎性表现。渗出液呈浆液脓性，涂片检查有链球菌。
3.大肠杆菌性蜂窝织炎
可出现组织间气肿，且有高热和谵妄等毒血症状。但局部肿胀发展较慢，脓液具有大肠杆菌感染的脓液特征，即脓液稀薄，呈浆液性。脓液涂片检查可发现革兰染色阴性杆菌。

【预防】
彻底清创是预防创伤后发生气性坏疽的最可靠方法。在伤后6h内清创，几乎可完全防止气性坏疽的发生。即使受伤已超过6h，在大量抗生素的使用下，清创术仍能起到良好的预防作用。故对一切开放性创伤，特别是有泥土污染和损伤严重、无生活力的肌肉者，都应及时进行彻底的清创术，战伤伤口，在清创后，一般应敞开引流，不作缝合。
对疑有气性坏疽的伤口，可用3％过氧化氢或 1:1000高锰酸钾等溶液冲洗、湿敷；对已缝合的伤口，应将缝线拆去，敞开伤口。
青霉素和四环素族抗菌素在预防气性坏疽方面有较好的作用，可根据创伤情况在清创前后应用。但不能代替清创术。
应将病人隔离，病人用过的一切衣物、敷料、器材均应单独收集，进行消毒。煮沸消毒应在1h以上，最好用高压蒸气灭菌，换下的敷料应行销毁，以防交叉感染。

补充:
治疗原则
1.立即积极治疗，严格隔离，加强护理，严防交叉感染。
2.清创引流，切口必须充分，用大量３％双氧水冲洗，伤口彻底开放。肢体广泛坏死者应行截肢术，以挽救生命。
3.大量应用抗生素。
4.高压氧治疗，可在３个大气压的纯氧下进行治疗，第一天３次，每次２￣４小时，以后每天２次。
5.全身支援治疗。
6.中药治疗。

用药原则
术前、术中和术后肌肉或静滴大剂量抗生素往往以青霉素Ｇ为首选，毒血症和局部情况好转后减量应用，如青霉素过敏可改用红酶素，必要时可选用先锋酶素，先锋必等头孢类抗生素。通过药敏选择抗生素。同时认真纠正水、电解质平衡及酸碱平衡，大量维生素，能量合剂。每次输入新鲜血，给予高蛋白，高热量饮食，加强支援疗法。

icchina

因为浅层泥土中细菌较多,地震后导致开放性伤口较多,因此伤员易发生厌氧菌感染。这与平时医院中常见的感染不同。在地震后2~3天,破伤风和气性坏疽的病人往往较多。这类病例在平时的临床上并不常见,因此,医务人员应该特别注意对这两类特殊感染的处理。对于开放性损伤在清洗、消毒伤口后不要包扎,以避免厌氧菌感染发生。

icchina

四川出现27例气性坏疽病 没有伤口不会感染
2008年05月18日15:15

　　灾区出现27例气性坏疽病 没有伤口不会感染
    四川华西医院14日救治灾区伤病员时，率先发现了5例气性坏疽病。昨日，记者从该医院了解到，气性坏疽病例已经增加到27例，医院设置了单独的感染治疗室，对他们采取了严格有效的隔离治疗，病人病情稳定。
华西医院感染性疾病中心唐红主任表示，气性坏疽只是一种感染性疾病，并非法定传染病，对没有伤口的普通人没有影响。医院只要做好消毒、隔离收治、隔离手术等措施，可以避免交叉感染。
　　华西医院院长石应康介绍，14日，他们发现数名来自映秀镇的伤者感染革兰阳性杆菌，该类病员发生气性坏疽的可能性极大。医院专家随即进行了详细诊断，最后确诊为气性坏疽，并于当天通报给省卫生厅。据介绍，气性坏疽多数主要由一种杆菌所引起的严重急性特异性感染，临床发展恶化极快，死亡率高，可通过伤口、手术室等感染。
　　“气性坏疽是接触性感染，发现病例后，医院随即对来自灾区的病员改变了抢治措施，防止院内感染、交叉感染等状况。”医院相关负责人说，他们在急诊室外设置了感染区，先对所有从灾区转送来的病员进行初检，用最快的速度对病员作出基本判断，然后根据情况进行分诊。
　　石应康建议，抢救地震受伤人员的医院和医务工作者要把好特殊伤口的感染关，加强伤口的管理，并将已感染的伤口患者分开处理，注意好破伤风抗毒素的使用及特殊感染伤口的隔离治疗。
　　昨日，本报记者穿上隔离服、戴上胶手套和口罩后，跟随医院两位专家走进了气性坏疽病隔离室。
　　隔离室收治了27名气性坏疽病员。在一间病室里，躺了3名病员，中间的一位戴上了呼吸机，3人病情均稳定。来自彭州银厂沟的廖天吉说，他是在被困两天后，被解放军战士救出来的。“困在山里时，就闻到了自己身上肌肉的臭味，现在在医院得到了很好的救治，非常感谢所有救治我的人。”
　　医生告诉记者，气性坏疽是通过伤口接触传染，一旦感染病毒，如得不到及时治疗，几小时内可能造成严重后果甚至死亡。“目前27名病员病情都很稳定。”本报记者 谢颖 李梦 彭世军 四川新闻网-成都商报

icchina

成都华西医院确诊三十例气性坏疽 设隔离治疗区
2008年05月18日18:38
来源：中国新闻网
　　中新网北京五月十八日电 (记者曾利明) 中国疾病控制中心防疫专家提供的信息称，成都华西医院今天已确诊三十例气性坏疽病人。为了防止该病传播，医院特设了隔离区域和单独的感染治疗室，并对送来救治的伤病员在隔离区进行先期诊断。
　　据华西医院院长石应康透露，五月十四日，该院在救治灾区伤病员时首次发现五例气性坏疽病，立即决定设置单独的感染治疗，采取了严格有效的隔离治疗，目前所有病人病情稳定。
　　专家称，气性坏疽是一种感染性疾病，但并未列入国家法定传染病。该病通过伤口接触传染，感染后如得不到及时治疗，十二小时内可造成严重后果，甚至死亡。但它对没有伤口的普通人没有影响。医院只要做好消毒、隔离收治、隔离手术等措施，就可预防交叉感染。
　　专家说，通过检测伤口分泌物，只需五分钟便可诊断该病。目前华西医院尚未发现因传染而发病的病人。有关卫生部门提醒：参加一线救援人员要尽可能避免与获救灾民有皮肤接触，并采取有效消毒措施防止感染。
　　专家建议，所有参加救治灾民的医院都应设立感染区，对所有从灾区转送来的伤病员进行初检，排除气性坏疽后根据情况进行分诊；抢救地震受伤人员的医院和医生要把好特殊伤口感染关，加强伤口的管理，注意破伤风抗毒素的使用及特殊感染伤口的隔离治疗。

icchina

原帖由 icchina 于 2008-5-19 00:37 发表

                               
登录/注册后可看大图

文献有点老，但是还是很有用，很重要！


气性坏疽
【概述】
气性坏疽是由梭状芽胞杆菌所引起的一种严重急性特异性感染。根据病变范围的不同；芽孢杆菌感染分为芽孢菌性肌坏死和芽孢菌性蜂窝织炎两类，通 ...

最新的权威介绍见：

https://bbs.sific.com.cn/viewthre ... &extra=page%3D1

旭日东升

是需要及时补充和学习的东西,给自己充电,随时奔赴前线.谢谢胡教授提供丰富的资料!

小点点

谢胡教授的资料，明天我们将接受从灾区来的病人，对大家今天进行学习

一枝梅

两天我一直在关注我院的一个病人，尽管我坚持，认为不是气性坏疽。但我非常担心事态发展，担心扩大，局势不好控制。
经过昨天专家们的彻底清创，用双氧水冲洗，用氧化电位液浸泡处理。病员的足已经得到控制。
我们继续关注！但愿能让病员早点脱离危险！有些东西，我等以后谈吧！
另外，这里余震不断，我心里非常难受！

小点点

班：保护好身体，余震多，注意安全

柳莹依

谢icchina,梅版多保重!

海燕

时雨，确实需要补一下。胡教授不愧是我们的领军人物，带领我们不断提高。:)

忘忧草

版：顶住，多保重！:handshake :handshake :handshake :handshake

一枝梅

这两天非常高兴。在我们与医疗组的密切配合下，我们抗震救灾病房尽管有两百伤员，到目前为止，还未发生一例院内感染，这是非常让我感到欣慰的事情！
那一例病例已经确诊是气性坏疽啦！在与临床的共同努力下，为了能给病人以后创造一个好的生活质量，我们采取保守疗法，未给病人截肢，每天我们用双氧水、酸性氧化电位液交替多次冲洗，现在看来，好像成绩不错，病人的足应该能保住啦！
尽管，我的双足打满血泡，走路时时有钻心的疼痛，好像瘸子。但看到病员的病情一天一天好转，医生们对我的认同，我心里还是非常高兴的。至少我在以我的方式支持灾区人民吧！

柳莹依

梅版,该换双轻便透气的鞋了.

学海无涯

辛苦了梅版！！！这段时间总是留太多的眼泪，为你们——前线抢险的部队官兵、救死扶伤的白衣天使、志愿者，为强大的祖国、坚强的华夏儿女......太多太多！为你们感动，为你们自豪！

dqh2007

梅版:要顶住哈,坚持就是胜利!
我院19日已开始收治灾区伤员了,现在50多人,接着还要继续收治,感染控制的压力确实很大,特别是特殊感染的感染控制,大家加油吧!

清新空气

梅版主辛苦了!向你致敬!你的作用发挥出来了,为这次救援工作发挥了作用,虽然有心里很悲痛,也很累,但看到自己还有用,就会感到欣慰了!佩服你!加油!:run

江边一碗水

梅斑，向你致敬！！！
兄弟，挺住啊！！

玉玲珑

[转贴]这是转自丁香园的贴，感谢原作者！
我收集了一点资料供参考：
一.《实用抗感染治疗学》（汪复，张婴元）中
——第一篇第六章
**(四)预防用药在外科领域中的应用
11．骨科手术人工关节置换或开放性骨折清创术术后感染可能的病原菌为葡萄球菌属、产气荚膜梭菌等，预防应用可于术前用头孢唑啉（或氯唑西林、头孢噻吩）1g 静滴，术后同量，每6h1次，连用3 次。若致病菌为甲氧西林耐药金葡菌（MRSA），可给予万古（去甲万古）霉素静滴，术前0.5g，术后同量，每8h l 次，共2 次。
12．气性坏疽的预防战伤、复杂外伤、下肢截肢等后易引起由产气荚膜杆菌所致的气性坏疽。一般于术前用青霉素80 万u 静滴，术后同量，每6h 1 次，连用5d，肌注或静滴。对青霉素过敏者改用克林霉素或甲硝唑，每8h l 次，静滴或口服（术后），剂量疗程同上。

**气性坏疽（战伤、复杂外伤）
青霉素术前青霉素80 万μ静滴，术后同量q8h×5d
克林霉素或甲硝唑（青霉素过敏者）
术前克林霉素600mg 或甲硝唑0.5g 静滴，术后口服同量q8h×5d

**青霉素仍是治疗气性坏疽以及流产后产气荚膜梭菌败血症的最佳抗菌药物。

**《抗菌药物临床应用指导原则》上述：
气性坏疽
本病病原菌为产气荚膜梭菌。一旦发现，应立即以特殊感染病例报告医院感染管理部门。
【治疗原则】  
1．患者住单间病房并实施床旁接触隔离。
2．尽早进行清创术，清除感染组织及坏死组织。取创口分泌物做需氧及厌氧培养。必要时应截肢。
3．早期足量应用抗厌氧菌药物，合并需氧菌感染时联合应用抗需氧菌药物。
【病原治疗】
1.宜选药物：青霉素＋克林霉素。
2.可选药物：多西环素，氯霉素，头孢曲松或红霉素。

**我的老师带我们治疗了一位因肛周脓肿而引发的怀疑为气性坏疽的病人。因其临床症状及CT片（平扫盆腔，见盆腔肌肉间有气泡样黑色斑点，故推测为气性坏疽，此细菌很难培养出来），产气荚膜梭菌为革兰阳性厌氧杆菌。当时手术取深部坏死组织只培养出：嗜水气单胞菌，头孢他定敏感。
推荐的方案，在手术外科处理，尽可能打开患处的前提下：
1.头孢他定2g，1/12h加上
2.青霉素400万U，1/4h，
3.青霉素过敏：克林霉素1.2g，1/6h，（4.8g为国外的极量，2.4g为国内的极量）
4.或甲硝唑1.0g，1/8h，
5.氢化可的松100mg，1/6h，可减少毒素损害。

玉玲珑

我院也准备在今天中午收治50位灾区伤员，已专门为此腾出一个病区，如大家所言，这个时候，医院感染控制非常重要！