培训班案例：手术部位感染——有奖讨论
杭州培训班上，胡教授举例了一个案例，请大家讨论：“某医院胸外科手术部位感染4例”
讨论：
1、要不要调查？
2、怎么调查？
3、切口细菌培养阳性，怎么办？
4、如果阴性，怎么办？
5、采集哪些标本？
如果是您的医院发生了这种情况，您会如何去处理？欢迎大家参与讨论。
个人拙见，欢迎拍砖
1.要调查！！！2.病例回顾、个案分析、4起案例综合分析、实验室检查。。。。
3.阳性最好送检有条件的实验室做菌株的DNA看是否同种同源
4.如果阴性，则要从患者术前综合情况、手术种类、术式等、手术（术前、术中、术后）各个环节分析，这个问题最复杂也最常见。。。。
5.切口、胸引流、深静脉（如果有）、辅助通气。。。。。 是否调查手术室？从哪里查找呢？
.要调查！！！
2.病例回顾、个案分析、4起案例综合分析、实验室检查。。。。患者术前准备情况，是否同一间手术室，手术人员等
细菌检测阴性是否考虑非结核分支杆菌！{:1_9:}
.要调查！！！
2.病例回顾、个案分析、4起案例综合分析、实验室检查。。。。
3.阳性最好送检有条件的实验室做菌株的DNA看是否同种同源
4.如果阴性，则要从患者术前综合情况、手术种类、术式等.5.切口、胸引流、深静脉（如果有）、辅助通气。。。。。
定要调查阿
2#老师讲得很全面了，按照老师的做法去执行，谢谢................
如果调查手术室，这个问题比较复杂，要从围麻醉手术全期查起，从每一位参加手术的医生、麻醉师、洗手护士、巡回护士查起；从手术器械、敷料查起；还有就是术后使用的一次性胸管，虽然有证，但不一定没菌啊。。。呵呵，总之，这样的事情在国内是一切皆有可能。。。。而且开胸手术一般都是使用双腔气管内插管辅助术中通气，这是手术的需要，但是术后还有换成单腔插管，这里面，可能感染的因素很多！！！！
不过可以和大家分享，在我生活的城市，在N年以前，就是一家**专门医院，手术室，因为使用熏箱保存开封后的中心静脉导管，而导致10余例病人术后院内导管相关血流感染，此事件一发，该手术室被停，熏箱彻底从我们这个城市的三级医院消失。。。。这是真实的喔。。。。如有雷同实属巧合 、2项观点同马版主
3、切口细菌培养阳性：根据细菌的特性分析可能的感染源和感染途径，如果是同一种菌，需要鉴定是否同源。
4、如果阴性：了解病人术前一般情况，备皮情况，术前抗菌药物的应用，全程跟踪手术过程和术后管理（关注手卫生、无菌操作、手术技巧等等），了解术中所用的医疗器械、器具、一次性用品的灭菌情况。
5、切口、引流液、血培养、无菌器械、一次性无菌用品、手术室工作人员手、环境物表、水、消毒剂、手消、刷手液。
暂时想到这些。
、要调查；
2、病例回顾性调查，询问、复习病史及实验室检查，假设或推断各种可能的危险因素。
3、若切口细菌培养阳性，看细菌是否同种同源（根据细菌耐药表型可初步确定）。必要时将实验室菌株库中的细菌复种，做菌株DNA测序，给出同种同源的分子生物学证据。
4、细菌培养阴性，并未必是真阴性。（斑竹，如果说，培养无细菌生长更确切哦！哈哈！）如果，患者没有出院，可以再次以正确的样本采集方法采集到合格的样本（最好能有实验室微生物学专家的指导和参与），接种合适的培养基，同时做涂片革兰染色和抗酸染色（一定不要忽视抗酸染色--非结核分枝杆菌或放线菌感染时）必要时延长培养时间（考虑到慢细菌生长）或非结核分枝杆菌生长。
5、患者样本可以采集脓液、分泌物、血、引流管等；环境（病房和手术室）样本采集：血压计袖带、、病床围栏、被褥、床头柜、门把手、呼吸机以及其它监护仪、空气；水龙头、洗手液；微机键盘、鼠标；接触患者的护士、医生和护工的手；使用的一次性物品。
一管之间，欢迎拍砖！
某医院胸外科手术部位感染4例”
讨论：
1、要不要调查？
要调查。
2、怎么调查？
一、临床医师方面
1、复习相关感染病历，初步了解情况；
2、与手术医师、科主任及科内其他医师分别进行交谈，了解感染的可能原因；
3、如有条件可现场观摩同类手术，了解手术医师的操作情况；
4、暗地观察外科手消毒情况；
5、如病人仍在住院，可与管床医师一起到床边了解情况、观察切口及现场观看换药情况；
6、同时了解全院手术切口感染情况，有无异常变化；
二、消毒灭菌方面根据可能的现索
1、了解供应室消毒灭菌情况；
2、了解手术室的消毒灭菌情况及手术相应物品的准备情况；
3、如使用了外来器械，还要对外来器械的清洗、消毒灭菌情况进行调查，并应亲自观看外来器械情况；
4、了解与手术相关人员，如麻醉师、护士的手卫生及操作情况；
5、外科手消毒所用物品的准备情况；
6、手术安排情况。
三、环境卫生方面
1、卫生员打扫手术室的方法、流程及洁具的处理情况；
2、如为连台，其间的自净时间；
3、根据可能的现索做必在的环境卫生学检查。
四、一次性物品使用情况
1、手术所用的一次性物品证件是否齐全及目前使用情况；
2、一次性物品是否重复使用；
3、切口细菌培养阳性，怎么办？
如为相同菌，要证实是否为同源性，考虑有无感染爆发，要将此情况上报主管院长。如为不同菌，可排除爆发。
4、如果阴性，怎么办？
应仔细分析情况，再反复取标本做相关培养。
以上就是我遇到此情况后能立即想到的处理方法，水平太低，有很多问题想不到，希望论坛专家给予帮助指导，万分感谢！
5、采集哪些标本？
非常了解手术室、麻醉科的情况哦，所以对这一块分析得比较仔细。
手术室中还有其他问题需要考虑吗？
b]“同时了解全院手术切口感染情况，有无异常变化；”这点确实很重要。
“根据可能的线索做必在的环境卫生学检查。”您觉得需要做采集那些样本呢？
感谢版主的指导。根据我的工作经验，分别与科室医师交谈后，会提供出可能的感染原因及他们对手术室工作不放心的地方，这就为我们调查采样提供了现索。比如：如果考虑此情况与某些耗材有关，就要对此进行采样；如怀疑卫生员工作方法不规范造成此手术间环境污染，要进行物表采样；如暗察到手术医师外科手消毒不规范，要对其进行手的采样；如考虑手术室的空气不达标，要进行空气采样.........等等。胡教授出的这道题就是教我们在临床上遇到此情况后应如何处理。所以我非常想得到各位论坛专家的指导。谢谢！ 不知人都上哪去了，看样子参与的热情不高，我想大家还是非常想知道答案的。不知胡教授何时能公布答案。急盼这一天的到来，谢谢！ 1、当然要调查。
2、怎样调查：现场查看、个案病例分析、四起案例的综合分析，以及做的实验室检查等各项检查。
3、如果阳性，则要分析可能的感染源和感染途径，看是否为同种同源的细菌，根据药敏结果合理使用抗生素。
4、如果阴性，首先要确定是否为真阴性，看临床上采集标本是否规范。其次要了解病人术前一般情况、术前准备情况等，包括术前抗菌药物的应用，手术全过程和术后的管理（重点关注无菌操作、手卫生），术中所用的医疗器械、无菌物品、一次性用品的消毒灭菌情况。
5、采集哪些标本：（1）最基本的切口渗出物、胸腔引流液、血培养等，（2）手术室的无菌器械、一次性无菌用品和手术室工作人员手也要做细菌培养，（3）物体表面、仪器表面，使用中的消毒剂、皮肤消毒液、刷手液等等。 回复 1# 水墨画
谈谈个人观点，请老师指教。
1、要调查。
2、调查方法：（1）根据细菌的耐药谱（县级医院可以做到），确定是否为医院感染暴发。（2）对感染者、环境物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查，根据病原体特征，确定传染源，寻找传播途径，同时根据假设采取控制措施。
3、切口细菌培养阳性，结合临床，根据药敏结果，选择使用抗菌药物，加强切口换药。切口细菌培养阴性，应确定标本采集、送检时间等是否规范，其次应根据临床考虑是否为厌氧菌感染。
4、标本的采集：（1）如果是软组织有急性化脓性炎症、化脓性疾病、脓肿、创伤感染等可采集脓液和伤口标本。（2）如果是出现表浅皮肤粘膜感染、深部组织感染等可采集组织标本。（3）病区空气、环境物表、医务人员手、陪护人员手、使用中的消毒剂等。 “某医院胸外科手术部位感染4例”
讨论：
1、要不要调查？
要调查。
2、怎么调查？
首先进行同源性分析，同种同源为爆发。围绕发生感染的时间段，开展感染调查。4例感染患者的基本情况、手术时间、手术团队、手术间、手术器械等，确定感染发生的时间、空间、人群分布；对调查资料进行分析，建立假设；对可疑感染危险因素进行采样监测及环境卫生学监测。
3、切口细菌培养阳性，怎么办？
定性分析，药敏试验，积极治疗患者。分析感染菌的可能来源，有目标地开展相应检测，以验证分析判断的准确性。
4、如果阴性，怎么办？
确定是厌氧菌感染，还是采样方法、样品质量有问题，或是检样方法有误，通过查找原因进行验证，并再采样复验或送上级部门检验。
5、采集哪些标本？
要根据调查分析结果进行有针对性的采集标本，原则上不主张泛泛采集，实在查不出原因也可进行地毯式采样。
粗浅的想法，不知对不对。 回复 18# 大自然
记得教授曾经讲过：“通常不需要做同源性分析的，怀疑感染暴发的时候才需要进行，或者为了研究的需要”。
从上面各位老师的分析中大家应该了解了如何去调查和分析了，这个没有一个固定的模式，每家医院都有自己的特点。但可以参照教授的15个步骤对“医院感染爆发流行”或“疑是医院感染爆发流行”时进行调查是需要的。http://bbs.sific.com.cn/thread-47347-1-1.html 谢谢指导，我清楚了。这么晚了还没休息？辛苦了！
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