“一例骨折术后感染”诉求代理词中多处骇然可见我们耳熟能祥的院内感染预防策略字眼！
http://www.sxyljf.com/lcz.htm案情简介：患者XXX2003年5月干活时摔伤，致左股骨粗隆间粉碎骨折。在平定县医院施行无菌手术时感染致骨髓炎。近一年里反复住院，经四次手术，终在北京武警总医院得以治愈。痛苦万分，想要一个说法。
家属先自行向阳泉市医学会申请了医疗事故鉴定，2005年1月17日阳泉市医学会（2004）号鉴定书结论为：不属于医疗事故。
家属接到鉴定书后还不服，又向山西省医学会申请了再次鉴定．2005年3月15日山西省医学会山医鉴（232）号鉴定书结论为：不属于医疗事故．
接到二次鉴定书后家属一筹莫展，又咽不下这口怨气，后经人介绍找到我．受理案件后，我一方面深为患者家属由于不懂法律而走了弯路感到惋惜，一方面认真研究案情准备诉讼．在2005年6月间向**县法院以医疗人身损害侵权为由提起诉讼．
起诉书
诉讼请求：
1、判决被告赔偿原告经济损失X元。
2、判决被告承担本案诉讼费。
事实与理由：
原告因2003年5月4日下地干活时不慎摔伤左腿，住被告医院治疗。被告于5月9日给原告作了“左股骨切开复位内固定”手术，5月23日拆线后出院。5月29日原告家人发现原告身上的引流口有脓水流出，并有两针缝线未被拆除，第二日早打“120”急救车到了被告医院。急诊室XXX和XXX两位大夫为原告拆掉了缝线并将流脓诊断为“脂肪液化”，安排以“置管冲洗”方法治疗。20天后原告病情未见好转，被迫于6月19日第二次去被告医院住院治疗，住院诊断为：“左股骨骨折术后切口不愈合”。经过住院46天的治疗，病情稍有好转。8月4日经被告通知出院，当时大腿仍然红肿。至9月初，原告腿部又出现红肿症状并自行破溃且窦道很深、脓很多。经几天消炎治疗无效后于9月12日住阳煤集团总医院，诊断为：“左股骨粗隆骨骨折术后感染”。因该院病人较多，9月16日第三次转入被告医院治疗，入院诊断为“左股骨骨折术后切口不愈合——钢板反应。”住院后原告腿部破溃处逐渐增多，消炎冲洗无效，遂于9月22日行“钢板取出加扩创术”，10月23日切口愈合出院。出院后1个月伤口又自行破溃，至2004年元月31日伤口愈合。但到了2月2日伤口又自行破溃，于是原告到市第一人民医院求医，专家确诊为骨髓炎。为治疗骨髓炎，原告在2004年2月11日又住阳煤集团总医院治疗，入院诊断为：“左髋感染，左股骨慢性骨髓炎。”2月12日行“清创引流术”，术后伤口一直未愈。为继续治疗原告于6月15日住入北京武警总院治疗，住院诊断为：“左股骨慢性骨髓炎”。7月7日医院行“左股骨清创，股骨开槽，死骨摘除灌注冲洗术”。术后，由于承担不起高额的医疗费，原告于8月20日出院，出院医嘱：“1、继续抗感染治疗；2、门诊随访”。
原告认为：原告在骨折后所遭受的严重损害后果和承受了非人的痛苦完全是因被告医院严重不负责任的一系列重大过失所造成的。
首先，原告的骨髓炎属于院内感染的结果。
因为，原告的骨折属闭合性骨折，直到躺在被告手术台上接受手术为止，原告的腿部皮肤都完好无损，细菌是没有任何机会和可能侵入被告机体造成感染。并且被告接受的手术为清洁手术，若严格按无菌操作规程手术，是断然不会造成切口感染的后果。但手术过程中，切开皮肤后，由于手术消毒不严，无菌操作不规范和选用器材不合适、不合格的一系列严重过错，导致细菌乘虚而入造成患者感染并发展成骨髓炎的严重后果。这正应了北京武警总院专家的那句话：“做闭合性骨折的手术，绝对发展不成骨髓炎的，发病是由于院内感染造成的，抢救急时不会发展成骨髓炎的。”
其次：被告医院的大夫对原告身体表现出来的典型骨髓炎的症状没有尽到善良管理人的注意义务，存在重大过失，导致长达8个多月（200多天）误诊，耽误了最佳抢救时机。
原告从2003年5月30日发现伤口破溃流脓到被告急诊室接受XXX和XXX两位大夫诊治，一直到2004年2月2日在市第一人民医院得到骨髓炎确诊。长达8个多月的200多天里，反复经受着插管冲洗、腿部红肿、伤口破溃、窦道排脓、消炎输液、伤口切开换药等难以忍受的痛苦。在这期间伤口反复自行破溃达8次之多，被告大夫却对这一骨髓炎典型症状视而不见，麻痹大意一直当切口感染加以治疗，结果是治疗无效，导致原告又多做了3次手术。不但多承受了3次手术的痛苦，而且还多承担了3次手术的风险和遭受了巨大的经济损失。
最后：被告在为原告治疗过程中，多次多处违反了医疗护理技术操作常规，对原告遭受的损害负有不可推卸的责任。
综上所述，被告的行为严重侵害了原告的健康权，给原告及家人带来了巨大的精神损害和经济损失，为此特求助于法律，望人民法院能还原告一个公道。
代理词
审判长：
山西XX律师事务所依法接受XXX的委托，指派我在XXX诉平定县人民医院医疗差错人身损害赔偿一案中，作为XXX的代理人参加诉讼。现我就本案争议的事实和法律发表以下代理意见：
事实部分：
被告在为原告诊疗过程中确实存在民事过错，符合民事侵权构成要件。依照《民法通则》等106条第二款之规定应当承担对原告的民事赔偿责任。
首先：被告在做第一次 “切开复位内固定术”时应当为原告进行抗菌药物预防性用药而没用。被告病历（证据一P16、P30）却显示：从5月8日晚10：30用过青霉素之后直到5月9日中午12：50才再次使用青霉素。而5月9日早8：30至12：00的手术全过程中没有抗生素的预防性用药，使患者的切口长时间暴露在所谓“无菌”的环境中而无力抵抗细菌的感染。
根据《抗菌药物预防性应用的基本原则》：“对手术范围大、时间长、污染机会增加的；异物植入手术的；和高龄免疫缺陷者等高危人群，应当考虑预防用药。给药方法是：在术前0.5~2小时内给药，或麻醉开始时给药……如果手术时间超过3小时，可术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。”人民卫生出版社《外科学》（第六版）P174、P175外科应用抗菌药的原则中也明确记载：人工材料体内移植术等潜在继发感染率高者，需要预防性用药。……有效及合理的用药只需在麻醉开始时自静脉滴入。
被告无视患者年老体弱，需进行钢板固定和手术时间达3小时以上的客观事实，违反诊疗护理规范、常规，不给患者手术采取预防性使用抗菌药物的措施，其过错导致患者术后感染，以至发展成骨髓炎的严重后果。对此被告难辞其咎。
其次：原告在发现切口流脓，第二次入被告医院治疗术后感染期间，被告无视诊疗护理的强制性规范、常规，反复多次的随意用药，盲目用药。耽误了宝贵的抗菌治疗的最佳时机，使一个简单的切口感染一步步发展到骨髓炎的严重后果。
《抗菌药物治疗性应用的基本原则》：“第二条、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。……住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。”人民卫生出版社第六版《外科学》第145页记载：“术后感染必须进行细菌培养。”被告多次违反以上规范、常规的事实列举如下：
原告5月30日切口流脓，打“120”到被告处急诊时院方已得知术后感染，切口不愈合。且6月19日门诊处理无效被迫住院时病历（证据二P2、P3）记载“引流口有分泌物渗出”。但直到6月27日才作出第一次药敏试验（证据二P11），拖了近一个月。
6月27日被告检测到有液化沙雷氏菌生长（证据二P11），6月28日阳泉市一院检测到是硝酸盐阴性不动杆菌（证据二P13）。被告医生在得知两家医院都检测到病原菌的两天后，却莫名其妙的断然停止抗生素的使用（证据二P22），在6月30日至7月9日的9天时间里，任由致病菌在患者体内以几何级数生长而坐视不管。
阳泉市一院6月28日药敏试验结果（证据二P13）：病原菌对4种抗生素敏感可供选择。但被告直至7月14日（证据二P22）才选用了合适的抗生素，无故拖延了半个月。
被告7月12日细菌培养结果（证据二P14）为：无致病菌生长。却一日不停的持续抗生素治疗直至患者出院。
被告7月15日（证据二P15）药敏结果：对林可霉素敏感，对青霉素、红霉素耐药。而医师从7月16日至7月21日仍使用青霉素，7月21日至8月4日仍要使用红霉素（证据二P22）。却对敏感的林可霉素弃置不用。
所以说，被告医院的医师严重无视诊疗规范、常规，无任何依据的主观臆断，随意用药，盲目治疗，医疗差错十分明显。
再次：被告医院的检验师业务水平低下，责任心差，对工作严重不负责，根本不具备法定的执业检验师资格证。被告用不具备法定资格的人从事如此重要的岗位是严重的非法行医行为。
因为从该检验师对同一病灶的样品多次检验的结果来看：6月27日验出病原菌是液化沙雷氏菌（P11），第二天就被阳泉市一院“硝酸盐阴性不动杆菌”的结果证明是错误的（P13）。7月12日检验到“葡萄球菌（+）”后不知出于什么动机又划掉改为“无致病菌生长（P14）”——似乎病人第二天就可以高高兴兴的出院了。没想到3天后，也就是7月15日该检验师却又查到有葡萄球菌生长（P15）。而山西省医学会的鉴定报告也证明骨髓炎是低毒力细菌感染，也就是说应是硝酸盐阴性不动杆菌，与液化沙雷氏菌和葡萄球菌没有关系。这一系列的错误百出、反复无常、一错到底又证明了什么？况且通过庭审，被告也拿不出该检验师具备法定资质的资格证。
所以，对这一疑问的证明，被告举证不能。
第四：被告的主治医师业务水平低下，责任心不强。对一个简单常见的骨髓炎病长期诊断不清，不是疏忽大意就是轻信能够避免。导致患者长达8个多月的200多天得不到确诊，无法针对性有效的治疗，耽误了最佳治疗时机。对病情的演化、发展加重负有不可推卸的责任。
2003年5月30日原告发现术后切口流脓，打“120”急救车到被告医院找到手术医师XXX和XXX求诊，被诊断为：脂肪液化。20天门诊处置无效被迫于6月19日住院治疗。住院诊断为“左股骨骨折术后切口不愈合。”9月16日切口又自行破溃住进医院，被诊断为：“钢板反应”。在切口反复破溃，窦道排脓，长期不愈合，各种方法治疗无效的8个月里，在03年6月19日至03年10月23日医院的住院病历中却始终找不到一次的“科内会诊、院内会诊、请院外专家会诊”的病例纪录。由此可见二位主治医师如何盲目自信、狂妄自大，对患者的诊治不认真负责，没有尽到作为一个医师应尽的善良管理人的义务。
第五：被告为原告手术所选择的钢板不恰当，导致难以固定，手术时间延长，增加了手术感染的可能性，影响了患者术后功能的正常恢复。
原告第三次住院取出钢板后，曾拿着病历材料和钢板到山医二院和省人民医院找专家咨询了解，得到的结论都是：该患者使用90°钢板不合适，应当选用135°钢板。通过法庭审理，被告拿不出确实充分有效的证据来证明其选择的正确性，根据新证据规则，应认定其举证不能。
第六：原告所受病痛为院内感染的结果，被告理应为自己的失误承担责任。
原告提供证据三第一页医院病历上明确记载着：“院内感染的形式为钢板反应”。这一证据证明被告医院医生自己也承认该意外属院内感染。
再者从感染的病原菌（硝酸盐阴性不动杆菌）来看，该菌适宜生存的环境主要有：医护人员的皮肤，医院的水池，拖布，和空调等与医院有关的环境。更进一步证明此次意外属院内感染无疑。
适用法律部分：
首先，应排除《医疗事故处理条例》的适用而适用《民法通则》中关于侵权损害赔偿的规定。
本案经省、市两级医学会鉴定都不构成医疗事故，依据最高人民法院“关于参照《医疗事故处理条例》审理医疗纠纷民事案件的通知”第一条的规定，应当适用《民法通则》第一百零六条和一百一十九条的规定。同时，也可参照北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见（试行）第22条、患者一方起诉要求医疗损害赔偿，经鉴定不构成医疗事故，但医疗行为造成患者人身损害并且医疗机构确有过错的，医疗机构应承担相应的损害赔偿责任。
其次，依据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。
本案经过法庭审理、举证、质证，被告拿不出确实充分的证据证明其不存在医疗过错。两级医疗事故鉴定仅能证明医疗行为不构成医疗事故，但不能排除被告存在医疗过错的可能性。参照安徽省高级人民法院《关于审理医疗赔偿纠纷民事案件的若干意见》第十条第二款之规定：医疗机构只提供患者的病历及医学教科书等，没有提供其他足以证明医疗行为不存在过错或医疗行为与损害结果之间不存在因果关系证据的，视为其没有完成举证义务。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》，应认定院方举证不能。
最后，可以参照安徽省高级人民法院《关于审理医疗赔偿纠纷民事案件的若干意见》直接认定医疗机构存在过错。
该《意见》第十二条规定：有证据证明医疗机构有下列行为之一的，可以直接认定其存在过错；(一)明显违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的。本案大量事实证明被告确实多次违反诊疗护理规范、常规，医疗过错十分明显。
综上所述：本案中被告在为原告诊疗过程中存在民事过错，符合民事侵权构成要件，应当对给原告造成的人身损害承担民事赔偿责任。
代理人：山西XX律师事务所XX律师 2005年9月2日
案件进程：
庭审进行的非常顺利，开庭效果很好，法官基本上接受了我方的代理意见．认为院方可能存在我方指出的医疗过错，但看得出来由于法官不是医学专家，对院方的过错难以直接认定．庭审后，为了打消法官的顾虑，我方主动申请了医疗过错司法鉴定．
经山西省高级人民法院委托，人身伤害司法鉴定专家委员会（2005）司鉴字第069号鉴定书证实：平定县医院在对XXX诊治过程中存在一下问题：
1、平定县人民医院发现伤口感染后，未根据细菌培养及药物试验结果及时选择应用有效的抗生素；
2、术前检查血糖高未请内科（内分泌科）医生会诊；
3、术后应用四天激素可能增加感染的几率． 司法鉴定书回到平定县法院后，法官在组织了质证后当庭宣判：被告赔偿原告各项经济损失八万余元；鉴定费，案件受理费由被告承担．
办案感想：
多次在县里基层法院开庭办案后有了这样的感觉：就是基层法院的法官们的骨子里还是“重实体，轻程序”。例如本案中医方在证明了其不构成医疗事故侵权后，还得证明其医疗行为也没有过错，也不构成普通的民事侵权，只有这样才能认为其完成了举证责任。在其只证明了不构成医疗事故，尚无法认定是否有医疗过错之时，应当依法认定其举证不能。依据程序法直接判决医院承担赔偿责任为宜。
所以，为了适应当前的审判实践，为了使我方找出的医疗过错能被法官所确信，不得已我方又在庭后申请了司法鉴定，幸结果如我所愿（如果医方是省里的三甲医院则令当别论）。 下载了，转发给我院的相关人员学一学。依法行医，依法管理要深入人心。我每次在法院开庭回来，总是对我的同事说一句话：“到时候，谁也救不了你。”只要你违规了，不管家属化多大心血，他们一定会把自己的权益争取过来的。 这是能让广大医务人员引起深思的案例，不能再对过样的病例采取麻木不仁的态度了，院内感染控制措施不到位引起的恶劣后果应由医院来承担，只有这样，院感相关措施才能严格施行。 我们医院曾经也出现过类似的病例，赔赏了钱，院内感染控制措施不到位引起的恶劣后果不可估量，应引以为戒！ 在这场官司中，律师对医院感染是非常懂行的。今后如再不重视医院感染，医院感染官司是越打越多，越找越精，律师都要成院感专家了，真可怕。谢谢！ 抗菌药物的合理使用，感染标本的送检不及时不规范这些在感染病例发生的过程中，都会是经常会碰到的医院存在的问题，像当前医生的抗菌药物使用情况及标本送检培养的情况，发生感染后要找出点问题来还真是容易，所以真打起这样的官司，很难全部脱掉干系啊，很典型的案例啊，值得学习。 此案例认真学习了，很震惊！给患者造成了很大的痛苦，同时提醒了医护工作者规范操作，合理用药。 回复 1# 楚楚
谢谢版主传上来的案例，看了之后真的令人发醒，一方面为医务人员的失职感到羞愧，另一方面为律师把医院感染控制知识了解的这么透彻而佩服。提醒我们院感人员更要扎扎实实的做好院感预防与控制工作。 谢谢楚管：这是一个典型的案例，刚好用到责权法与医院感染管理中。 此案例认真学习了，很震惊！给患者造成了很大的痛苦，同时提醒了医护工作者规范操作，合理用药。 回复 1# 楚楚
楚管您好！
谢谢提供这份宝贵的资料。这份资料至少会让医师们特别是医院的领导提高认识：
1、注重细菌培养和药敏试验；
2、遵守围手术期预防用药；
3、做到合理的、有依据的应用抗菌药物；
4、严格执行无菌操作；
5、注重手卫生、环境卫生及清洁员的管理；
6、纲板的正确规范选择；
7、加强会诊；
8、重视合理的而且必要的检查；
9、重视预防和控制医院感染管理工作，要把这项工作落实到实处；这个份资料已下载准备给医师们培训，也要给院领导看看，医院感染的诉讼离我们是不是真的很遥远。谢谢版主！ 下载,和医务科\护理部一同开展一次合理使用抗生素\严格执行各项规章制度与操作规范的教育, 回复 11# chenhui
总结的很好，细菌室的工作也不容忽视啊！ 很好的院内感染引起的官司，正如我们经常和医护人员交流时说的院感将是今后医疗纠纷的热点了 典型的感染纠纷案例，对于手术中不按规范使用抗生素，产生感染后未根据药敏选用抗生素，都被批驳的透彻而有理有据有节，律师的敬业与医师的工作态度形成强烈的反差，又一个典型的反面教材，这个警钟真是敲到了关节点上。 围手术期抗菌药物预防应用：在适当的时机、必要的术中追加，病原检测及按药敏用药等，诉讼代理都很清楚啊！
感染预防与控制，需要多学科的协作！与感染相关的每一个环节都必不可少。
微生物室的水平，直接影响医师用药的选择，而临床医师如果不重视病原学检测，不按照规范用药，一旦出现医疗纠纷，就会处于被动！
当前紧张的医患关系，使得有些医师不愿意正视感染的事实，病人出现感染的时候，会用一些含糊的词汇，如脂肪液化、愈合不良等，常常避开“感染”这样的字眼，以为这样做，就可以避免麻烦，殊不知，往往适得其反，麻烦更大！ 该案例，医院感染管理科是否有无过错责任呢？
植入物引起的难治性慢性骨髓炎，考验感控和骨科医师的水平？在实际工作中经常遇到，您是怎样做的呢？ 是一个值得学习讨论的典型案例，好教材。下载后建议组织全院学习讨论。谢谢楚楚老师！ 回复 1# 楚楚
这个案例让我遍体生寒，我们也出现过这样的实例，我把它下载复印了，各个主任们学一学。 该案例，医院感染管理科是否有无过错责任呢？
植入物引起的难治性慢性骨髓炎，考验感控和骨科医师的水平？ ...
zhangfh 发表于 2010-10-5 21:38 http://bbs.sific.com.cn/images/common/back.gif
值得思考的问题——提的好！个人感觉医院感染管理科同样存在责任，为何没有主动发现，也没有监督指导呢？