宫内感染、混合感染、院内感染
患者2010年2月19日入院入院诊断：34+3W AGA
体格检查：T36.0℃ P132 R 50 W 2.78KG
母亲胎膜早破24小时，生后无窒息，孕妇早期患上感，曾口服板蓝根
2月24日 5：00，T 38.4
血培养 肺炎克雷伯菌（2月28日回报结果），药敏：对三代（头孢曲松、头孢派酮）、二代（头孢唑啉）头孢均敏感
血常规：WBC19.5*10^9,淋巴计数4.4,中间粒细胞计数2.0淋巴细胞13.1
9：00医嘱由阿莫西林克拉维酸，改为头孢派酮+舒巴坦直至3月7日出院
此后体温均正常。
3月2日复查血培养，回报路登葡萄球菌（3月7日）药敏：万古霉素、复方新诺明敏感，其余耐药
血常规WBC7.7*10^9，淋巴细胞48.5%
3月8日患者家属要求出院
问题：1、此例肺炎克雷伯菌诊断为宫内感染，是否正确？患儿生后多长时间内的感染算宫内感染，与出生时体重关系大吗？
2、路登葡萄球菌感染，算混合感染正确吗？（分析与肺炎克雷伯同时存在，只是在当时很少，抗菌药物治疗后突显出来，药力学中所谓的“治疗选择”）
3、由阿莫西林直接改为三代头孢用药合理吗？头孢派酮+舒巴坦用药时间是否过长？ 本帖最后由 谷子 于 2010-3-17 20:57 编辑
您说的血培养的结果应该是患儿的吧，我觉得第一次血培养出肺炎克雷伯菌是患儿的致病菌，因为一般血培养出来的细菌不会那么杂，而且通过用药体温均回复了正常，此后血培养出路登葡萄球菌不考虑是混合感染；由阿莫西林直接改为三代头孢我觉得没有错，因为三代头孢对革兰氏阴性菌的效果比二代要好，而且用药时间没有过长，从2月24日到3月7日才12天，卫生部抗菌药物合理使用原则有规定同种抗菌药物使用时间不超过14天～何况你这还是治疗用药。想问下3月2日血培养结果出来患儿有什么症状或体征吗？如果有机会可以同时抽两罐血，增加准确性～ 非常感谢，学习了。
患儿已无症状，血常规也很好，家属要求出院。
说到用药，想问一下氨曲南与替消唑联合应用针对什么样的情况？
有这样一个病例：
患者入院诊断：异位妊娠、子宫肌瘤，阿奇霉素（3月5日-7日）+替消唑（3月5日-9日）联合
后氨曲南（3月7日-9日）+替消唑（3月9日），没有培养，暂时我没有问管床医生（因为我信心不足{:1_8:}） 回复 1# 青鸟
宫内感染引起败血症，治疗的疗程按理应该在2周以上。 回复 3# 青鸟
该病人有无手术，如没手术为何用药?如是预防用药选你所说的2种联合用药也不合理。 本帖最后由 谷子 于 2010-3-18 17:11 编辑
回复 3# 青鸟
该患者用药的指征是什么，是预防用药还是治疗用药？血象体温高不高，替硝唑主要是针对厌氧菌感染、阿奇霉素主要是对沙眼衣原体和肺炎衣原体还有非多药耐药淋球菌的生殖器感染、氨曲南主要是对革兰氏阴性肠杆科菌铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌及淋球菌作用好，对革兰氏阳性菌和厌氧菌作用差。
从医生的用药来看，是否考虑该病人有妇科炎症？如果手术预防用药是不对的～青鸟的认真值得我们学习，其实有的药品的具体用途我们也记不清，所以常会把一些抗菌药物的说明书收集起来，以备随时查看，这样会对平时工作更有帮助～{:1_1:} 回复 6# 谷子
是是，每次都会有收获{:1_12:} 回复 5# 绿谷
有手术，为“左侧残端输卵管切除术”
作为预防用药有什么要求吗？她是以“左侧输卵管壶腹部妊娠；妊娠破裂性；子宫肌瘤”入院，体温不高，有青霉素过敏史 大环内酯类（阿奇霉素）与单环类（氨曲南）抗生素都是不作预防用药的。 回复 9# 绿谷
再多问一句：出处哪里可见呀？ 回复 10# 青鸟
去年卫生部38号文件规定什么部位手术使用何种抗生素。 回复 11# 绿谷
卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知
卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知
卫生部
卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知
卫办医政发〔2009〕38号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔2008〕48号）下发以来，各级卫生行政部门和医疗机构认真组织学习、贯彻落实，取得了一定的成效，部分地区医疗机构抗菌药物应用比例有所下降，围手术期抗菌药物预防应用进一步规范。为继续推进抗菌药物临床合理应用，根据2008年度全国抗菌药物临床应用监测与细菌耐药监测结果，现就抗菌药物临床应用管理有关问题通知如下：
一、以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理
医疗机构要严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。对具有预防使用抗菌药物指征的，参照《常见手术预防用抗菌药物表》（见附件）选用抗菌药物。也可以根据临床实际需要，合理使用其他抗菌药物。
医疗机构要重点加强Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。
二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用
医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。
三、严格执行抗菌药物分级管理制度
医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。
根据抗菌药物临床应用监测情况，以下药物作为“特殊使用”类别管理。医疗机构可根据本机构具体情况增加“特殊使用”类别抗菌药物品种。
（一）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；
（二）碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；
（三）多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；
（四）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。
“特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。
四、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制
医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》要求，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作。三级医院要建立规范的临床微生物实验室，提高病原学诊断水平，定期分析报告本机构细菌耐药情况；要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。
（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。
（二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。
（三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。
（四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。
我部将根据全国抗菌药物临床应用和细菌耐药监测结果，适时对全国抗菌药物临床应用管理进行调整。各级地方卫生行政部门要继续加强对抗菌药物临床应用工作的管理，逐步建立、健全本辖区抗菌药物临床应用与细菌耐药监测管理体系，开展对医疗机构抗菌药物临床应用的评价和指导。医疗机构要建立、健全各项规章制度，切实采取措施推进合理用药工作，保证《抗菌药物临床应用指导原则》的落实。
我部于2008年3月24日印发的《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔2008〕48号）同时废止。
附件：常见手术预防用抗菌药物表
二〇〇九年三月二十三日
附件
常见手术预防用抗菌药物表
手术名称 抗菌药物选择
颅脑手术 第一、二代头孢菌素；头孢曲松
颈部外科（含甲状腺）手术 第一代头孢菌素
经口咽部粘膜切口的大手术 第一代头孢菌素，可加用甲硝唑
乳腺手术 第一代头孢菌素
周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素
腹外疝手术 第一代头孢菌素
胃十二指肠手术 第一、二代头孢菌素
阑尾手术 第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑
结、直肠手术 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；
可加用甲硝唑
肝胆系统手术 第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松
或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦
胸外科手术(食管、肺) 第一、二代头孢菌素，头孢曲松
心脏大血管手术 第一、二代头孢菌素
泌尿外科手术 第一、二代头孢菌素，环丙沙星
一般骨科手术 第一代头孢菌素
应用人工植入物的骨科手术
(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术) 第一、二代头孢菌素，头孢曲松
妇科手术 第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；
涉及阴道时可加用甲硝唑
剖宫产 第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）
注：1. Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。
2. Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。
3. 对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。
4. 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。 授予非浅，每次浏览都有新收获。 和楼上会员有同感，每次上来都是满载而归啊。{:1_17:}
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