汇总贴-国内医院感染爆发事件
、新年又一次医院感染事件（广东汕头一医院18名剖宫产妇术后感染）2、霍山院感事件，为何是医院感染爆发？
3、山西某企业医院血透患者感染丙肝事件
4、天津市蓟县妇幼保健院5名新生儿死亡事件
5、陕西省卫生厅召开电视电话会议,对西安交大一附院发生严重院内感染事故进行通报批评
6、重症肺炎爆发调查处理
7、中大中山眼科感染事件原因不明确 已上报卫生部
总贴-国内医院感染爆发事件 希望引起大家的关注。
么打不开啊我们无权浏览{:1_2:}
,不是无权， 是要根据提示重新登录一下就可以了
该是你还没登陆所以出现这种情况！
请教潮水老师,我早会在血透室专栏里写了一个贴孒,发了半天也不知发出了没有,找也找不到,是不是方法有什么问题?
回复 6# 至柔
没有啊！这是你目前发过的4个帖子，没有在血透室发的帖子。肯定是没发出去。
医院感染暴发事件回放（1-5）
们将《上海国际医院感染控制论坛》和有关卫生部的文件中有关国内外近年来发生的重大医院感染暴发事件报道整理后重新登到《论坛》中，这些触目惊心的事件，影响极坏，前车之鉴，引以为戒，我们应从这些事件中进行反思,吸取教训。感谢《论坛》中提供有关医院感染暴发事件的专家和老师们！
1998年广东深圳妇儿医院手术切口分枝杆菌感染暴发
1998年4月1日～5月31日广东深圳妇儿医院共手术292例，4月22日～7月14日相继发生切口感染166例。潜伏期为20～30天。切口部位开始为小结节，继而化脓成窦道，有线头挟出。清创换药后创面清洁但不愈合，或愈合后又复发，并有淋巴结炎倾向。该院在短短的2个月内连续出现大量术后感染,感染率达54.8%(160/292)。
引起这次暴发感染的直接原因是由于错误配制的消毒剂浸泡手术器械,达不到消毒效果,最终使分支杆菌通过手术器械大面积传播。
这次院内暴发感染规模大,感染人数多,感染率高,潜伏期长。
深圳孕妇感染事件开庭： 46人索赔2000多万元。
1999 年台湾某医院新生儿ICU同期出现9例粘质沙雷菌感染患儿
1999 年2月至8月，台湾某医院新生儿ICU同期出现9例粘质沙雷菌感染患儿，其中4例菌血症，3例肺炎，1例伤口感染，1例结膜炎。
通过对9个病人的临床标本、3个洗手标本和10个环境采样标本进行脉冲场凝胶电泳技术基因分析，9个病人分离菌的酶解图谱相同.
本次调查作者认为通过手的污染造成的交叉感染仍是暴发发生的主要原因。
严格的洗手，分组护理，隔离定植和感染病人，常规消毒温箱对于预防新生儿室的粘质沙雷菌感染非常重要。
2002年全球严重急性呼吸综合征ＳＡＲＳ暴发
ＳＡＲＳ首先在中国南方发生,首例病人发生在2002年11月底,有1名感染的医生,曾在香港ＳＡＲ旅馆9楼住宿1晚。他至少传染了16名同一楼层的旅客和探访者以及其他人群。
2003年3月12日ＷＨＯ第一次发出ＳＡＲＳ威胁全球警报，到6月19日刚好为100天,30个国家报告病例，到5月22日全球病例总数超过8000例。
香港最初发生的138例SARS病人中，医务人员占50％，共69例，另外还有实习医学生16例，共占发病人数的61％；加拿大多伦多出现144例SARS病人时，医务人员共73例，占51％，台湾发病到610例时，90％的发病人数与医院感染有关。
医院感染暴发事件回放（2）
003年我国某煤业医院呼吸科连续发生8例铜绿假单胞菌下呼吸道感染
2003年1月，我国某煤业医院呼吸科连续发生8例铜绿假单胞菌下呼吸道感染，患者年龄在65岁～75岁之间，均有持续吸氧和雾化吸入治疗史。调查发现，由于该院湿化瓶和雾化器数量少，常有多人合用与未消毒就用现象，而这些被细菌污染了的医疗用品很可能就是此次医院感染暴发的原因。
2004年黑龙江北安输血致19人感染艾滋病
2004年9月：北安建设农场职工医院19名病人因在该院输血被感染上艾滋病，有的还在不知情的情况下传染给了配偶和孩子，19名不幸的感染者中，已有1人发病死亡。该院多年来一直进行着非法采供血活动，经常到医院卖血的3个“血鬼”中，竟有两人患有艾滋病！
2005年6月北安农垦法院对医院的3名责任人被依法判刑。
16人向法院提起了民事诉讼，向建设农场职工医院及北安建设农场追索总额高达3000多万元人民币的民事赔偿。
2005年宿州眼球事件
2005年12月11日，安徽省宿州市市立医院发生10例接受白内障手术治疗的患者眼球医源性感染，其中9名患者单侧眼球被摘除的恶性医疗损害事件。
经调查，该起恶性医疗损害事件是由于宿州市市立医院管理混乱，违法、违规与非医疗机构合作，严重违反诊疗技术规范，造成手术患者的医源性感染所致。该事件性质恶劣，后果严重，社会影响极坏。
处理结果：
取消宿州市立医院二级甲等医院称号
对原市立医院院长、市卫生局副局长撤消党内外一切职务，并调离卫生系统
给予市立医院分管院长党内严重警告、行政记大过
市卫生局局长、副局长分别给予行政记大过、行政记过
给予眼科主任留党察看1年，行政记大过，停止执业活动9个月
给予主治医师党内严重警告，行政记过，停止执业活动9个月
给予主治医师行政记过，停止执业活动9个月
宿州眼球事件告诉我们什么？？
1、医院感染与医院的每个部门都是相关的
2、医疗器械的清洗、消毒等基础工作不容忽视
3、医院感染控制是医疗安全的重要组成部分
4、医院感染控制工作看似不挣钱，但可以省大钱
医院感染暴发事件回放（3）
008年西安新生儿死亡事件西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿自2009年9月3日起相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿于9月5日—15日间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。经专家组调查，认为该事件为医院感染所致，是一起严重医院感染事件。调查中发现该院存在以下问题：
一是医院管理工作松懈，医疗安全意识不强。
二是忽视医院感染管理，未尽感染防控职责。
三是缺失医院感染监测，瞒报医院感染事件。
四是感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患。
本次发生医院感染的原因：
1、控制院内感染的安全意识淡漠
2、手卫生的消毒设施不建全，医务人员洗手的依从性差。
根据调查结果对医院有关责任人作出处理，撤销西安交通大学医学院第一附属医院院长和主管副院长的职务，免去医院新生儿科主任、护士长的职务，免去医院医务部、护理部等有关职能部门负责人的职务。
事后西安交大一附院补偿每位死亡患儿家属18万元，并退回已经缴纳的医疗费用。本次事件导致全院病人锐减，直接经济损失估算——3000万！
2009年山西两医院血液透析感染丙肝事件
山西省卫生厅于2009年2月27日接到太原公交公司职工医院6名患者投诉，反映在该院进行血液透析感染丙肝。经调查，有47名患者在太原公交公司职工医院进行血液透析，2008年12月至2009年1月，医院对47名患者进行检测的结果表明，20名患者丙肝抗体阳性。20名丙肝阳性患者中有14名患者曾在山西煤炭中心医院进行血液透析。经对太原公交公司职工医院和山西煤炭中心医院的现场检查，两所医院违反了《医院感染管理办法》、《血液透析器复用操作规范》，存在血液透析患者感染丙肝的隐患。
主要存在问题：
一是缺失有关规章制度。两所医院违反了《医院感染管理办法》的规定，没有针对血液透析感染管理制定并落实相应的规章制度、工作规范和技术规程。特别是太原公交公司职工医院，血液透析室的管理十分混乱。
二是重复使用一次性血液透析器。两所医院均存在重复使用一次性血液透析器的问题。太原公交公司职工医院不仅重复使用一次性血液透析器，而且重复使用一次性血液透析管路。
三是存在诸多交叉感染的隐患。两所医院违反了《血液透析器复用操作规范》，对血液透析器的处理过程不规范，不进行测漏试验和质量监测，消毒方法不正确。特别是太原公交公司职工医院，对丙肝抗体阳性患者不能实施专机血液透析和专区处理血液透析器，并使用工业用过氧乙酸对血液透析器进行消毒，存在交叉感染和安全隐患。
处理：对太原公交公司职工医院血液透析室进行停业整顿，山西煤炭中心医院进行整改。由于太原公交公司职工医院和山西煤炭中心医院对患者感染丙肝负有责任，对太原公交公司职工医院主持工作的常务副院长和副院长及山西煤炭中心医院主管副院长撤销职务并给予行政记过、警告处分；两所医院血液透析室主任、护士长等相关责任人被免职。
医院感染暴发事件回放（4）
009年天津市蓟县妇幼保健院5名新生儿死亡事件2009年3月18日、19日，北京市儿童医院陆续接收了天津市蓟县妇幼保健院转来的6名重症患儿。由于患儿病情危重，截至3月22日14时，5名患儿已经死亡，另外1名病情稳定。据了解，6名患儿均在蓟县妇幼保健院新生儿室暖箱内治疗，其中3名入院诊断为新
生儿败血症，血培养结果均为阴沟肠杆菌阳性。
据专家组调查，天津市蓟县妇幼保健院的新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。该院新生儿吸氧所用的湿化瓶没有更换，消毒液浓度也不合格。该院医务人员对医疗安全及医院感染防控工作重视不够，措施不到位，医务人员严重缺乏医院感染防控相关知识。
发生原因：
1、该院新生儿室管理混乱并存在重大医疗缺陷。
2、该院新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。
3、该院新生儿吸氧所用的湿化瓶没有更换，消毒液浓度也不合格。
4、该院医务人员对医疗安全及医院感染防控工作重视不够，措施不到位，医务人员严重缺乏医院感染防控相关知识。
5、该院新生儿病区布局及工作流程完全不符合环境卫生学和感染控制的要求，不能保证手术安全。
结论：天津市蓟县妇幼保健院5名新生儿死亡事件为严重新生儿医院感染事件。
处理：蓟县妇幼保健院进行彻底整改，免去蓟县卫生局局长、党委书记职务；撤销蓟县妇幼保健院院长、党支部书记和副院长职务；免去医务科主任、新生儿科主任、新生儿科护士长的职务。
2009年安徽省卫生厅严肃处理霍山县血透感染事件
2009年11月份，在安徽霍山县医院进行血液透析治疗的多名病人相继发现感染丙肝。当地卫生行政主管部门对在霍山县医院治疗的57名血透病人进行丙肝抗体检测，发现28名患者丙肝抗体呈阳性，19例病人被诊断为医院感染。经国家、省级卫生专家深入调查，确认为是一起医院感染事件。是一起医源性感染事件。发生原因是由于霍山县医院相关科室感染控制意识单薄，血透室布局不合理；未按规定开展消毒灭菌及透析液等监测，透析机没有做到一人一用一消毒；使用的消毒剂浓度不够，且未取得相关批准文件；血透室医务人员卫生意识单薄，缺乏相关感染知识培训。
鉴于此次霍山县医院血透室发生的多人感染丙肝病毒，且造成了较坏的社会影响，依据相关法律法规，免去院长、党总支书记职务，党内警告；副院长行政记过；血液透析室护士长留党察看一年、行政撤职；医疗质量管理科科长兼院感办主任行政记大过；医务科科长行政记过；护理部主任行政记过处分。
医院感染暴发事件回放（5）
009年广东汕头一医院18名剖宫产妇术后感染事件2009年12月广东省汕头市潮阳区谷饶华侨医院(谷饶中心卫生院)的38名剖宫产患者中，共有18名发生手术切口感染。经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染，病原菌为快速生长型分枝杆菌。调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问
题，主要原因：
1.手术器械灭菌不合格，存在严重医疗安全隐患。
2.忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实。
3.医务人员院内感染防控意识淡薄，防控知识欠缺。
处理：谷饶中心卫生院暂停相关诊疗活动，限期整改。给予院长行政记过，主管副院长行政记大过处分，撤销护理部主任及妇产科主任、护士长的职务。
目前11名感染者的治疗费用全部由谷饶华侨医院支付，并给予11名感染者每人2400元的营养费、生活补贴和慰问金。
1999年英国污染的监护仪导致重症监护室沙雷菌感染暴发
1999年10月至12月，英国某医院重症监护室11例病人发生解凝沙雷菌感染。
所有患者接受了经验性抗菌药物治疗，效果良好。环境卫生学调查发现8例患者的测量中心静脉压的仪器、连接管、导管有细菌污染。并发现是由同一株解凝沙雷菌引起的。
最可能的传播途径是中心静脉压监护仪的污染. 同时还发现其他感染控制措施很薄弱，如测量中心静脉压时，手卫生执行欠佳，病人共用无标记的肝素钠，医务人员共用护手霜。
加强感染控制措施的执行以及器械的消毒灭菌，一次性物品的规范使用后暴发得以控制。
1999年冻干肠外营养导致肠炎沙门菌暴发
1999年12月,巴西某大学附属医院6周内相继发生8例医院内沙门菌病。患者年龄19～79岁（平均36.5岁），其中2例患者血培养阳性。所有患者同期接受肠外营养治疗，并出现腹泻症状，3例患者死亡。营养部的13位工作人员未出现症状，大便培养阴性。环境和水标本的培养也是阴性。
分子生物学检测发现7例患者的临床分离菌与肠外营养样品的分离菌为同一株。因此考虑引起此次暴发的原因为冻干肠外营养。
本次暴发调查强调对购买的肠外营养应加强质量监测，并保证处理程序的安全性。
2000年污染的清洁用具导致血液肿瘤科铜绿假单胞菌暴发
德国一家三级医疗中心于2000年8月～9月在成人血液肿瘤科发生6例医院获得性铜绿假单胞菌病例，其中肺炎2例，败血症2例，皮肤、伤口感染2例。
环境采样发现 4.5%的卫生洁具和 20.0%的清洁工具采样标本被铜绿假单胞菌污染。
调查发现清洁工人没有用消毒剂溶液清洁病房环境。
本次暴发最后通过重新进行环境表面消毒, 并任命以前从事清洁工作的卫生护士重新担任此工作得以控制。
本次暴发调查强调了认真评估清洁消毒工作对病人特别是中性粒细胞减少病人的重要性。
2001年拒绝大便培养导致沙门菌医院感染的暴发
2001年在芬兰一家医院及另外一所护理中心发生肠炎沙门菌6型暴发。 231份大便培养，82份结果阳性。这次暴发导致5人死亡，其中3人分离到肠炎沙门菌。
这两个机构由同一个饮食中心提供食物。通过调查发现饮食中心提供的甜点由于保存的温度过高变质，成为此次暴发的原因。
本次暴发调查强调了标本的及时送检以及必须留存剩余食品进行分析的重要性。
本帖最后由 真优美123 于 2010-3-16 14:48 编辑
1999 年台湾某医院新生儿ICU同期出现9例粘质沙雷菌感染患儿
1999 年2月至8月，台湾某医院新生儿ICU同期出现9例粘质沙雷菌感染患儿，其中4例菌血症，3例肺炎，1例伤口感染，1例结膜炎。
通过对9个病人的临床标本、3个洗手标本和10个环境采样标本进行脉冲场凝胶电泳技术基因分析，9个病人分离菌的酶解图谱相同.
本次调查作者认为通过手的污染造成的交叉感染仍是暴发发生的主要原因。
加强手卫生管理，决不能再让类似的悲剧重演了。 很有借签意义，平时我们要注意病区的细节管理，以有效控制医院感染的发生。 回复 1# 红樱桃
医院感染暴发事件回放（5）(4)(3).老师：医院感染暴发事件回放（1）（2）呢？我已下载收藏了，谢谢！ 借鉴了,院感工作要做好真的要细心耐心,不容易啊 通过院感事件回放，让我们再一次复习了有关院感管理方面的知识，再次地提醒我们作为一个院感管理者要时刻关注医院每一个科室的院感管理工作的落实情况，稍有疏忽，就有可能导致不可避免的损失！ 看了这些事件的回放，让我再一次感到自己责任的重大，一定要好好学习这些资料并组织医务人员学习！ 看了这些事件的回放，让我再一次感到自己责任的重大，一定要好好学习这些资料并组织医务人员学习！
2003141048 发表于 2010-3-16 23:38 http://bbs.sific.com.cn/images/common/back.gif
是啊！院感无小事啊！ 通过院感事件回放，让我们再一次复习了有关院感管理方面的知识，再次地提醒我们作为一个院感管理者要时刻关注医院每一个科室的院感管理工作的落实情况，稍有疏忽，就有可能导致不可避免的损失！