一例疑似因洗手池清洁不到位而引起的ICU疑似暴发调查
本帖最后由 木兮 于 2024-6-17 19:24 编辑分享一篇自己写的疑似暴发调查报告，请各位老师批评指正
关于重症医学科病区耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌亚种下呼吸道感染疑似暴发事件调查处置报告
XXXX年11月15日，我科人员从检验科瑞美系统导出多重耐药菌患者资料，发现重症医学科病区11月13日及14日报告3例检出耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌患者、1例检出既耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌又耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌亚种患者和2例检出耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌亚种患者。经过查阅病例及辅助检查结果，3例耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌患者和1例既耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌又耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌亚种患者鲍曼不动杆菌药敏结果均相同，2例耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌亚种患者药敏结果也相同。这些患者为新发病例，且床位距离较近，考虑院内感染暴发，遂立即查阅近2月内重症医学科检出耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌患者资料进行分析，并及时到科室现场核查及督导，指导采取相应控制措施，于20日进行环境卫生学采样。病例定义：XXXX年10月至今ICU所有发生的耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌感染的病例。据核查统计10月至12月15日共4例患者检出耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌亚种，3例患者既检出耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌又检出耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌亚种，5例患者检出耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌。结合病史、体征及辅助检出，2例患者符合院内感染（下呼吸道感染）诊断标准，3例患者符合院内感染（呼吸机相关肺炎）诊断标准，1例患者符合院内感染（深部切口）诊断标准，1例患者符合院内感染（深部切口、下呼吸道）诊断标准，5例患者疑似院内下呼吸道感染，具体患者明细见附件一。由于条件限制无法行同源性分析，但是根据患者药敏结果相同，考虑院内感染暴发。患者药敏明细及相关信息见表一~表五。表一 重症医学科病区XXXX年11月耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌肺炎亚种药敏明细
药敏 患者患者A 患者B患者C 患者D患者E 患者F患者G
ESBL阴性阴性阴性阴性阴性阴性阴性
阿莫西林/克拉维酸耐药耐药耐药耐药耐药耐药耐药
哌拉西林/他唑巴坦耐药耐药耐药耐药耐药耐药耐药
头孢呋辛耐药耐药耐药耐药耐药耐药耐药
头孢呋辛酯耐药耐药耐药耐药耐药耐药耐药
头孢西丁耐药耐药耐药耐药耐药耐药耐药
头孢他啶耐药耐药耐药耐药耐药耐药耐药
头孢曲松耐药耐药耐药耐药耐药耐药耐药
头孢哌酮/舒巴坦耐药耐药耐药耐药耐药耐药耐药
头孢吡肟耐药耐药耐药耐药耐药耐药耐药
厄他培南耐药耐药耐药耐药耐药耐药耐药
亚胺培南耐药耐药耐药耐药耐药耐药耐药
阿米卡星敏感敏感敏感敏感敏感敏感敏感
左氧氟沙星耐药耐药耐药耐药耐药耐药耐药
替加环素敏感敏感敏感敏感敏感敏感敏感
复方新诺明耐药耐药耐药耐药耐药耐药耐药
B类金属β内酰胺酶阴性阴性阴性阴性阴性阴性阴性
A类丝氨酸碳青霉烯酶阳性阳性阳性阳性阳性阳性阳性
表二 重症医学科病区XXXX年11月耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌药敏明细
药敏 患者患者H 患者I患者J 患者K 患者G 患者L患者F 患者E
替卡西林/克拉维酸耐药耐药耐药耐药耐药耐药耐药耐药
哌拉西林/他唑巴坦耐药耐药耐药耐药耐药耐药耐药耐药
头孢他啶耐药耐药耐药耐药耐药耐药耐药耐药
头孢哌酮/舒巴坦耐药耐药耐药耐药耐药耐药耐药耐药
头孢吡肟耐药耐药耐药耐药耐药耐药耐药耐药
氨曲南耐药耐药耐药耐药耐药耐药耐药耐药
亚胺培南耐药耐药耐药耐药耐药耐药耐药耐药
美罗培南耐药耐药耐药耐药耐药耐药耐药耐药
妥布霉素耐药耐药耐药耐药耐药敏感敏感敏感
环丙沙星耐药耐药耐药耐药耐药耐药耐药耐药
左氧氟沙星耐药耐药耐药耐药耐药耐药耐药耐药
强力霉素耐药耐药耐药耐药耐药耐药耐药耐药
米诺环素中介中介中介中介中介中介中介中介
替加环素中介中介中介中介中介中介中介中介
粘菌素中介中介中介中介中介中介中介中介
复方新诺明敏感敏感敏感敏感敏感敏感敏感敏感
表三 重症医学科病区XXXX年11月检出耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌肺炎亚种患者相关信息
患者患者A 患者B患者C 患者D患者E 患者F患者G
第一次检出时间XXXX/11/10XXXX /11/16XXXX /11/10XXXX/11/1XXXX /11/16XXXX /11/19XXXX /11/30
感染情况呼吸机相关肺炎下呼吸道疑似院内下呼吸道感染疑似院内下呼吸道感染疑似院内下呼吸道感染疑似ICU院内下呼吸道感染该CRKP感染不明确获得科室，心胸外科和ICU都有可能？
感染时间XXXX /11/10XXXX /11/16XXXX /11/10XXXX /11/1XXXX /11/12XXXX /11/9XXXX /11/10
原床位号111210121319
备注 11/04 入院有肺部感染。11/09 感染指标较前下降，少量黄粘痰。11/10少量黄粘痰。11/12感染指标较前未见下降。11/13 大量黄色粘痰，感染指标较前上升。11/10，检出CRKP。11/14 替加环素联合阿米卡星10/06 消化一入院，有发热，查因不明，10/7CT显示有肺部炎症，10/10伴气促、咳嗽，10/12 17:00转至ICU，10/13肺泡灌洗液NGS提示白念珠菌感染。10/19达瑞检验静脉血NGS：1.细菌列表 鲍曼不动杆菌 序列数1 相对丰度6.45%；病毒列表 EB病毒 序列数17；4.寄生虫列表 未检出；5.分枝杆菌复合群列表未检出；6.特殊病原体列表 恙虫病东方体 序列数80；7.耐药基因列表 未检出；8.毒力基因列表 未检出。脑脊液NGS：1.细菌列表 科氏葡萄球菌 序列数1 相对丰度2.04%。10/21发热逐渐好转，感染指标较前下降。10/25仍有发热，PCT、CRP指标呈升高趋势。10/31PCT、CRP指标呈升高趋势 10/17-10/21灌洗液培养出鲍曼（非下表鲍曼），11/1痰液培养出CRKP,11/5使用阿米卡星，11/12 转入消化一入院11/12有肺部感染患者、血流感染，血培养（11/14）和第一次灌洗液培养（11/15），均培养出纹带棒状杆菌，使用抗生素后炎症指标下降不明显，16号在进行灌洗液培养，培养出鲍曼和肺克11月5日神内二入院有少许咳嗽咳痰，存在血流感染。11月9日于神内二出现大量浓痰，考虑出现肺部感染，当天转入ICU。11月10日灌洗液NGS培养出鲍曼和金黄色葡萄球菌。入院无呼吸道相关症状。11/10瓣膜术后由心胸外科转入ICU，已经有肺炎，11月11日炎症指标升高，发热，11/14NGS培养出普通肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌（无法鉴别是否与15日为同一株），考虑肺部感染在心胸外科获得，致病菌为鲍曼。11/19转出ICU，11/24再次转入ICU，11/24灌洗液NGS鲍曼不动杆菌:57908,单纯疱疹病毒1型(HSV-1):9456,肺炎克雷伯菌:4335,EB病毒(EBV):10,碳青霉烯酶基因-A类碳青霉烯酶基因:blaKPC:265（可能与30日检出CRKP相同）
表四 重症医学科XXXX年11月检出耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（一）患者相关信息
患者患者H 患者I患者J 患者K 患者G
第一次检出时间XXXX/11/10XXXX /11/11XXXX /11/11XXXX /11/11XXXX /11/15
感染情况呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎下呼吸道感染深部切口该下呼吸道鲍曼菌株感染考虑心胸外科获得
感染时间XXXX /11/10XXXX /11/11XXXX /11/11XXXX /11/11XXXX /11/10
原床位号568219
备注 10/31患者入院肺部感染。11/2灌洗液NGS白念珠菌:13776:>1.0E+6,单纯疱疹病毒1型(HSV-1):495:1.5E+4,光滑念珠菌:68:<1.0E+3,巨细胞病毒(CMV):4:<1.0E+3。11-04 使用伏立康唑抗感染治疗。11/08 炎症指标较前下降，无发热。11/9病情稳定，炎症指标较前下降，已停伏立康唑。11/11炎症指标较前升高。11/12 昨日更换尿管、拔除锁骨下深静脉后复查炎症指标较前下降。11/13尿培养培养出溶血葡萄球菌，已更换尿管，现患者尿量清，无发热，炎症指标较前下降。11/14 痰培养培养出鲍曼不动杆菌及肺炎克雷伯菌肺炎亚种，但患者无发热，炎症指标无升高 入院无呼吸道相关症状。11/10瓣膜术后由心胸外科转入ICU，已经有肺炎，11月11日炎症指标升高，发热，11/14NGS培养出普通肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌（无法鉴别是否与15日为同一株），考虑肺部感染在心胸外科获得，致病菌为鲍曼。11/19转出ICU，11/24再次转入ICU，11/24灌洗液NGS鲍曼不动杆菌:57908,单纯疱疹病毒1型(HSV-1):9456,肺炎克雷伯菌:4335,EB病毒(EBV):10,碳青霉烯酶基因-A类碳青霉烯酶基因:blaKPC:265（可能与30日检出CRKP相同）
表五 重症医学科XXXX年11月检出耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（二）患者相关信息
患者患者L 患者F患者E
第一次检出时间XXXX /10/24XXXX /11/11XXXX /11/16
感染情况深部切口 下呼吸道疑似神内二下呼吸道院内感染疑似院内下呼吸道感染
感染时间XXXX /10/25 ； XXXX /10/23XXXX /11/9XXXX /11/12
原床位号22321
备注XXXX /10/23为另一种鲍曼药敏，XXXX /10/25为现有药敏11月5日神内二入院有少许咳嗽咳痰，存在血流感染。11月9日于神内二出现大量浓痰，考虑出现肺部感染，当天转入ICU。11月10日灌洗液NGS培养出鲍曼和金黄色葡萄球菌。该鲍曼考虑在神内二获得？入院11/12有肺部感染患者、血流感染，血培养（11/14）和第一次灌洗液培养（11/15），均培养出纹带棒状杆菌，使用抗生素后炎症指标下降不明显，16号在进行灌洗液培养，培养出鲍曼和肺克
一、流行病学调查：（一）人群分布：经核实7例检出耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌亚种患者药敏结果一致（对阿米卡星、替加环素、复方新诺明敏感，B类金属β内酰胺酶阴性，A类丝氨酸碳青霉烯酶阳性)，5例检出耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌一（对米诺环素、替加环素、粘菌素中介，对复方新诺明敏感)，3例检出耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌二（对米诺环素、替加环素、粘菌素中介，对妥布霉素、复方新诺明敏感)，有三例患者同时检出耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌亚种和耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌。12例患者中，11例为男性，1例为女性；患者年龄分布为19-88岁，平均年龄为63岁；入住ICU时间6-31天，平均时间16.9天；所有患者均接受气管插管或气管切口呼吸机辅助呼吸治疗；5例患者死亡，3例患者转科，2例患者由于病情危重自动出院，2例康复出院。（二）时间分布：XXXX年10月25日第一例患者检出耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(二株型），11月11日、11月16日先后检出耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(二株型），共有三例患者检出耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(二株型），该菌株检出时间较分散。XXXX年10月31日第一例患者检出耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌亚种，11月10日、11月16日、11月19日和11月30日先后有患者检出，共有7例患者检出耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌亚种，该菌株集中于11月10日-11月19日检出。XXXX年11月10日第一例患者检出耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(一株型），11月11日、11月12日、11月15日先后有患者检出，共有5例患者检出耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(一株型），该菌株集中于11月10日-11月15日检出。各菌株检出时间顺序如图一所示，也可见附件二。（三）空间分布：重症医学科一病区床位布局如图二所示。感染患者曾住床位分布于1床、2床、3床、5床、6床、8床、10床、11床、12床、19床、21床及22床，如图三所示，感染患者均较靠近ICU内1号、3号及4号常用洗手池。（四）环境卫生学检测1、第一次采样情况（1）采样样本情况XXXX年11月20日对病区环境采样及手表面采样，具体部位详见附件三，共180处。180个样本中，分别为21个床单元周围物表67个样本、工作人员的手及物品9个样本、工作人员休息区域物表9个样本、单间及公共区域14个洗手池23个样本、22台电脑或键盘22个样本、可移动物品20个样本、护士站物表5个样本、治疗室物表5个样本、流转间物品2个样本、器械室物表个样本、纤支镜清洗间物表14个样本、清洗间物表1个样本等。（2）阳性样本情况采样结果显示，阳性样本7个，样本阳性率为3.89%(7/180)，阳性样本均检出鲍曼不动杆菌。床单元周围物表阳性样本3个，阳性率4.47%（3/67），分别为患者使用的碗、负压吸引瓶、胃液。单间及公共区域14个洗手池阳性样本3个，阳性率23.04%（3/23），洗手池阳性率为21.43%（3/14）。可移动物品阳性样本1个，阳性率5%（1/20），为骨科患者牵引使用的沙袋。本次采样结果显示部分患者床单元物品及病区洗手池被污染，洗手池可能存在清洁消毒不到位的情况。采样阳性样本明细如表六所示，采样阳性样本分布图如图四。表六 重症医学科病区第一次环境卫生学采样阳性样本结果
采样位置结果
22床29号负压吸引瓶鲍曼不动杆菌
10床碗杯子鲍曼不动杆菌
7床胃液鲍曼不动杆菌
12床正对面水池水龙头鲍曼不动杆菌
25床正对面水池鲍曼不动杆菌
28床洗手池鲍曼不动杆菌
沙袋鲍曼不动杆菌
2、第二次采样情况由于第一次采样发现洗手池阳性率高达21.43%，故于12月4日再次对ICU所有洗手池及还在院检出CRKP的患者的床单元进行采样，具体部位详见附件四。（1）采样样本情况XXXX年12月4日共采集样本170处，重症医学科病区采样129处，其他病区采样41处。其他病区主要采样3位检出CRE患者的床单元与洗手池。重症医学科病区采样样本包括28个洗手池、1个水槽、1位CRE患者床单元。其中，8个洗手池为隔离单间专用水池，7个洗手池为工作人员生活区域使用，剩余13个洗手池及1个水槽为医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域使用。8个隔离单间中，33床未检出多耐，32床、31床空床，30床患者检出鲍曼不动杆菌和CRKP，29床患者检出鲍曼不动杆菌，28空床，27床患者检出鲍曼不动杆菌。洗手池采样部位包含水样、滤网、水龙头、水池内壁、水池下水口、水池内口等，床单元采样部位为患者周围物品，例如把手、尿袋、微泵、吊塔、设备带等等。（2）阳性样本情况重症医学科一病区采集样本中，阳性样本共12个，样本阳性率为9.30%（12/129），均为洗手池样本。8个样本培养出鲍曼不动杆菌，4个样本培养出CRKP，1个样本培养出耐碳青霉烯弗劳地枸橼酸杆菌。阳性样本明细如表七所示，采样阳性样本分布图如图五。重症医学科一病区采集样本中，阳性样本共覆盖9个洗手池，洗手池检出阳性率为32.14%（9/28）。8个隔离单间专用水池中，4个阳性，检出细菌为CRKP、鲍曼不动杆菌及耐碳青霉烯弗劳地枸橼酸杆菌；30床洗手池检出菌与所住患者相同，29床洗手池检出菌与所住患者不同，32与28床均为空床，但仍检出细菌。7个工作人员生活区域使用洗手池中，1个阳性，检出鲍曼不动杆菌。13个医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域使用洗手池中，4个阳性，大部分样本检出鲍曼不动杆菌，1个样本检出CRKP。其他病区采样样本中，仅一例样本检出细菌，为洗手池样本，检出鲍曼不动杆菌及CRKP。本次采样结果显示，4位CRE患者床单元采样样本无阳性，2位CRE患者洗手池样本为阳性。洗手池阳性样本中，阳性部位分别为水龙头、水池下水口、水池四壁，污染区域较广。感染患者曾住床位靠近的1、3、4号洗手池均检出阳性菌。通过本次有目的采样，我们发现以下问题：CRE患者周围环境污染区域集中于洗手池；ICU终末消毒工作中，洗手池易被忽略。在ICU日常清洁消毒工作中，洗手池不仅易受污染，还需长时间保持使用状态，且潮湿易滋生细菌，导致其较易成为“卫生死角”。表七 第二次采样阳性样本结果
序号位置结果
622床正对水池下水口鲍曼不动杆菌
822床正对水池四壁鲍曼不动杆菌
1026床水池水龙头鲍曼不动杆菌
3711床水池圆洞鲍曼不动杆菌
3811床水池水龙头鲍曼不动杆菌
47治疗室前水池四壁耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌
5232床水池下水口耐碳青霉烯弗劳地枸橼酸杆菌
7030床水池四壁+下水口鲍曼不动杆菌+耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌
7130床水池水龙头耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌
7429床水池四壁+下水口耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌
7928床水池水龙头鲍曼不动杆菌
85男值班室水池水龙头鲍曼不动杆菌
135RICU 13床水池四壁+下水口鲍曼不动杆菌+耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌
二、暴发原因分析：（一）耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌和碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌流行病学概况1、近年来碳青霉烯类抗菌药物的临床使用量和强度逐年增加，肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率也呈现明显上升趋势。感染耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌患者病死率高,住院时间延长,治疗费用增加。细菌耐药监测网数据显示，XXXX年碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌全国检出率为10.0％，X省检出率为7.9%。碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌全国检出率XXXX年出现下降趋势，全国只有9个地区碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌检出率较上一年有所上升，其中X省上升幅度最大（上升3个百分点）。检出率的升高使得院内感染防控难度进一步增大。XXXX年全国数据显示，在门诊患者、住院患者、急诊患者及重症患者中，重症患者检出率最高，达18.2%；在新生儿、儿童、成人、老年人中，老年人检出率最高；ICU内的重症老龄患者感染风险大，ICU的感染防控难度也更高。XXXX年碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌全国检出率为53.4%，较上一年的54.3%下降了0.9%，仍然维持较高的水平，X省检出率为56.1%。XXXX年全国数据显示，在门诊患者、住院患者、急诊患者及重症患者中，重症患者检出率最高，达77.8%。2、2018年一项总计纳入了16项研究、3627名研究对象的meta分析识别的CRKP感染危险因素包括：更长的住院时间（OR 12.92, 95% CI: 6.84–1 9.00）、收入ICU病房（OR2.48, 95% CI: 1.90–3.23）、前期住院治疗（OR 1.85, 95% CI: 1.12–3.07）、更长的ICU治疗时间（OR 4.58, 95% CI: 3.67–5.49）、移植手术受者（OR 2.01, 95% CI: 1.03–3.92）、甾体类药物使用（OR 1.43, 95% CI: 1.04–1.96）、深静脉置管使用（OR 2.30, 95% CI: 1.26–4.19）、机械通气（OR 2.54, 95% CI: 1.67–3.85）、气管切开（OR 3.63, 95% CI: 1.47–9.00）、肠外营养（OR 2.38, 95% CI: 1.68–3.36）、前期使用抗生素治疗（OR 3.31, 95% CI: 1.68–6.49）、碳青霉烯类抗生素使用（OR 4.01, 95% CI: 2.59–6.21）、氨基糖苷类抗生素使用（OR 2.05, 95% CI: 1.43–2.94）、糖肽类抗生素使用（OR 2.40, 95% CI: 1.09–5.27）、喹诺酮使用（OR 2.28, 95% CI: 1.40–3.70）、抗假单胞菌青霉素（OR 2.67, 95% CI: 1.78–4.01）。此外，定植有CRE菌株的患者可能会继续引起感染或传播给其他患者。人群肠道 CRE 定植与感染的关系尤为密切，有数据显示危重症患者定植继发感染比例可高达29%，肠道CRE定植是危重症及血液肿瘤等患者继发感染的重要高危因素。定植筛查是推荐的干预措施，可以帮助阻止CRE的传播。在卫生保健环境中，CRE通常通过卫生保健人员的手或受污染的医疗设备进行传播。水槽、下水道和厕所也被认为是CRE传播源。有研究发现，ICU 6.8%水池被CRKP污染。排水管路、水槽和水龙头是最常见的耐碳青霉烯革兰氏阳性菌的储菌库，储菌库还包括便携式的洗头盆，水样本、饮水分配器、马桶刷，淋浴设施。研究发现，ICU中最常见的致病菌为铜绿假单胞菌，其分布于所有的储水池。鲍曼不动杆菌大部分时候被发现在水槽的面盘上，肠杆菌科的细菌大多是存在于排水管路中。碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌感染的危险因素包括：入住ICU、近期手术、中心静脉插管、气管切开、机械通气、肠内喂养和第三代头孢菌素、氟喹诺酮或碳青霉烯类抗生素的治疗。（二）暴发原因分析1、大量使用广谱抗生素可能是造成暴发的原因。重症监护室患者病情危重，患者入院常合并严重感染。患者入院后由于缺乏病原学结果，常经验性抗感染治疗。本次感染患者均先后使用多种抗生素治疗，大量使用广谱抗生素可能会诱导细菌产生耐药。2、多重耐药菌感染防控措施落实不到位。近期日常督导发现病区患者人数较多，且存在加床现象。其一，由于病区单间已满，本次暴发中的部分患者未能及时落实单间安置或同种病原体集中安置。其二，公共区域床旁隔离可能会存在共用公共诊疗护理设备的情况，无法集中安置也影响了分组护理的落实，而日常抽查手卫生依从率在80%左右，这些因素都有可能造成交叉感染。其三，病区患者激增，病床周转快，但科室清洁消毒频次未增加，病区还出现临时更换保洁人员情况，以上因素均可能造成清洁消毒不到位、床位终末消毒未落实。3、病区存在长期忽略的卫生死角本次环境卫生学采样显示患者周围环境污染区域集中于洗手池，而在ICU清洁消毒工作中，洗手池易被忽略。洗手池不仅易受污染，还需长时间保持使用状态，且潮湿易滋生细菌，其清洁消毒的难度也高于其它区域。导致其较易成为“卫生死角”。近期病区也出现临时更换保洁人员情况，这些因素都有可能导致洗手池受到污染。（三）建立假设，分析本次感染暴发事件发生的原因本次暴发考虑为最初感染的患者由于未及时落实单间安置，置于通铺中，医护人员在诊疗过程中手卫生依从性不足，并使用临近的洗手池洗手，导致目标菌污染洗手池。由于保洁人员更换，洗手池的清洗消毒不到位，导致洗手池滋生大量病原菌。而洗手池原有设计易导致液体飞溅，未被污染的医务人员再次在被污染的洗手池洗手，可能导致清洁的手被污染，再次进行诊疗工作时导致周围的患者感染；此外，环境拥挤可能使得诊疗物品存在共用情况，诊疗过程中手卫生依从性和正确性均不足，以上因素都有可能造成感染暴发。三、针对以上原因及科室存在的不足，要求科室做好以下整改工作（一）隔离患者，积极治疗原发病。将仍住在病区的感染患者转到单间进行隔离治疗，积极治疗原发病。对重症监护室内其他可疑感染者进行主动筛查,无感染且病情基本稳定者尽早转出重症监护室，避免感染的风险。持续追踪后续是否有新发感染患者，有感染者应及时进行报告。治疗上，根据表型鉴定结果及药敏结果采取合适药物进行治疗。（二）加强环境清洁消毒，尤其是洗手池的消毒发现疑似暴发情况后，我科积极开展环境卫生学采样工作。环境污染可能是造成暴发的重要原因，加强环境清洁消毒可以有效减少细菌污染物表。在首次采样后发现，洗手池阳性率较高，要求科室增加洗手池清洁消毒频次，并立即再次针对病区所有洗手池开展全面采样工作。根据两次采样情况，要求科室增加环境清洁消毒频次，尤其注意洗手池的清洁消毒，指导科室使用消毒湿巾擦拭水龙头，使用配置好的含氯消毒液定期浸泡洗手池等，并要求科室将洗手池采样纳入日常环境卫生学监测工作中。对于感染患者进行吸痰、肺灌洗等操作过程中有可能污染周围环境要随时消毒，患者出院后要做好床单元的彻底终末消毒（包括拆洗床帘）。（三）严格落实多重耐药菌感染/定植患者防控措施科室单间数量较少，须提前规划患者激增情况下多重耐药菌患者安置问题。建议科室增加人员储备，对多重耐药菌感染患者进行分组护理；如无法落实分组护理，应定期培训提高员工认识，严格执行手卫生，在日常工作过程中形成相互提醒、相互监督、共同促进的氛围，确保防控措施有效落实。（四）更换病区洗手池，规范病区洗手池的使用病区洗手池原有设计易出现飞溅情况，从而导致周围物品或者人员洗手时污染；此外，病区存在倾倒患者食物残渣、清洗患者餐具等需求；更换病区洗手池水龙头、增加洗餐具专用洗手池，规范洗手池用途迫在眉睫。我科积极与后勤、总务沟通相关事宜，以更换病区洗手池水龙头、增加餐具专用洗手池。（五）积极开展主动筛查相关工作对于入住ICU的患者开展主动筛查有利于及早发现定植或感染患者，及早做好防控隔离措施，从而预防CRE在院内流行和播散。推动科室对存在CRE感染高危因素的患者积极开展主动筛查工作，推动、督导其相关防控措施的执行，如采用洗必泰擦拭CRE患者、做好导管维护工作等等。（六）合理使用抗生素进一步加强抗菌药物合理应用的管理，减少碳青霉烯类等广谱抗菌药物的过度使用，可以促进耐药菌医院感染控制工作，以遏制其流行播散。针对感染患者应积极完善病原学检查，正确解读微生物检验报告，根据药敏结果合理使用抗生素，避免细菌耐药产生。四、追踪情况（一）自11月30日检出一例相同药敏的耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌后，未再检出相同药敏目标菌，自此认为本次感染暴发事件得到有效控制。在调查、追踪期间，持续督导病区加强洗手池的清洁消毒，而感染暴发事件得到有效控制的结果也更支持本次调查的分析假设。（二）病区更换洗手池水龙头、增加餐具专用洗手池已进入采购、试用阶段，持续追踪，直至相关事项落实。（三）组织重症、检验科、药学科、医技部门等多个部门召开全院MDRO联席会议，明确目前我院CRE防控措施落实情况，进一步落实CRE防控措施。
参考文献ChinaAntimicrobial Resistance Surveillance System. 2022年全国细菌耐药监测报告（简要版）https://www.carss.cn/Report/Details?aId=917.Liu P, Li X, Luo M, et al. Risk Factors forCarbapenem-Resistant Klebsiella pneumoniae Infection: A Meta-Analysis.Microb Drug Resist, 2018, 24(2):190-198.Qiao F, Wei L, Feng Y, et al. Handwashing SinkContamination and Carbapenem-resistant Klebsiella Infection in the IntensiveCare Unit: A Prospective Multicenter Study. Clin Infect Dis, 2020, 71(Suppl4):S379-s385.Kizny Gordon AE, Mathers AJ, Cheong EYL, et al. TheHospital Water Environment as a Reservoir for Carbapenem-Resistant OrganismsCausing Hospital-Acquired Infections-A Systematic Review of the Literature.Clin Infect Dis, 2017, 64(10):1435-1444.Munoz-PriceLS, Weinstein RA. Acinetobacter infection. N Engl J Med, 2008,358(12):1271-1281.
医院感染管理科
XXXX年12月26日
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