院感求助病历诊断的度，如何把握？模棱两可怎么判断？
比如某个患者，恶性肿瘤，粒细胞低，入院症状是咳嗽，咳痰，发热，但是入院没有做培养，也没有做x线或者ct，且病历中记录的呼吸音清。然后3天后，ct 显示双肺炎症，医生上报。
我一开始想的是，患者入院都有症状，然后3天时间也不长，可能是疾病进展，并且入院没有做，没有证据表明入院的时候不是肺炎，虽然呼吸音清吧……
然后后来我们科的老师说了她的想法，她认为一开始呼吸音清，而且入院诊断没写肺炎，那么既然现在ct显示肺炎了，那就是院感。
我感觉也有道理。
我感觉这个病历的纠结的点就在于他入院没做相关检查。
主要是我现在的原则主要就是：没有明确的证据是院感，那么我就排除，模棱两可的我就排除，好像这样又有点激进了。
因为临床上好多时候，病历也不规范，检查也不够多，不够支持诊断的情况时有存在，应该怎么把握这个度呢？
我也经常会给医生打电话沟通，听他们的想法，不过有时候好几天都打不通，要么人家下班了，要么就是不在……
有临床症状的，院外比较合理 这个在临床看来都不是问题。以您这个表述的病例为例，如果您打电话沟通，大夫会说院外就有咳嗽咳痰症状，院外有做过或者没有做过CT，入院后症状逐渐加重才肺部影像学才有异常。病历一定要严格要求，有填写错误一定要跟医务科反馈。因为临床能写轻或者好转就写轻或者好转，因为医务科或者病案室会质控病历，医保也会查，往往写在病历里的时候，患者病情已经变化很明显了。 青素 发表于 2024-3-13 15:56
这个在临床看来都不是问题。以您这个表述的病例为例，如果您打电话沟通，大夫会说院外就有咳嗽咳痰症状，院 ...
按理说，院外做了会在入院辅助检查写，没写，默认没有是不是。 jerkran 发表于 2024-3-13 15:52
有临床症状的，院外比较合理
我一开始判断也是疾病进展了。
但是我们科的老师比我年龄大，见多识广，以前临床医生，跟人家比我肯定是经验缺乏，然后我就有些动摇。
我主要纠结的地方就是，我那种：没有足够的证据诊断为医院感染，我就给他排除的做法到底对不对……是不是略微激进了……
判断社区，是否入院时应该下诊断 amaomoo 发表于 2024-3-13 17:13
判断社区，是否入院时应该下诊断
看来有时可能也不能太相信医生写的病历，还得加强沟通，以及保持批判性思维。 这种患者一般有免疫抑制，容易感染的。入院时应该记录相应的感染症状的 本帖最后由 吴晓梅 于 2024-3-13 22:19 编辑
入院有咳嗽、咳痰、发热，三天后CT显示肺炎：
1.粒细胞低因为化疗引起，那么其他的炎症指标呢？比如降钙素原、白介素6、C反应蛋白等。痰培养血培养都没有做？
2.入院后有没有使用抗菌药物？
3.为什么做CT？
综合考虑，该病例为社区感染。 咳嗽，咳痰，发热。入院诊断是啥 老师，我们也经常碰到这种情况，综合判断我就把他当成社区感染了{:1_7:} 根据7天感染窗口期可判定为社区感染 入院症状是咳嗽，咳痰，发热，属于社区感染 是的，我们也常碰到这种情况，还有胸部手术或者食道CA患者术后基本都会有咳嗽症状，有些医生不愿做CT检查，认为是术后常见反应，一是费用问题，二是病人卧床来回搬动不方便，等我们发现后去沟通，已经抗生素治疗二、三天，症状有所好转，更加难以判断 我心飞扬魏 发表于 2024-3-14 10:29
是的，我们也常碰到这种情况，还有胸部手术或者食道CA患者术后基本都会有咳嗽症状，有些医生不愿做CT检查， ...
是的，我感觉我还是坚持我的吧，没有足够的证据是院感，我就给他排除。{:1_12:} 有时候采取反向思维也可以，用各种现有的依据去开脱它不属于院感，比如这个，他已入院就是有症状的。CT没做，血常规总是有的吧，可以参考炎性指标呀，肺部听诊肯定是要有的呀。如果已入院一开始就使用了抗菌药物，显然它属于“治疗性应用抗菌药物”，是要走“送检率”的吧，那就有其他的指标可参考了。如果，啥啥都没有，听诊也没有，炎性指标也没有，3天以后才想起来做CT准备用抗菌药物了，这个医生也实在是没啥说的了。 综合判断，感觉社区感染的可能性更大一些！重点还是医务人员多沟通、完善病历书写和相关辅助检查 怡彩纷呈 发表于 2024-3-14 13:53
综合判断，感觉社区感染的可能性更大一些！重点还是医务人员多沟通、完善病历书写和相关辅助检查 ...
您说得对，我们这一科在排查病例的过程中，需要多与临床医生沟通，毕竟一、论疾病诊断人家比我们专业，二、人家更清楚患者的实际情况。但是医生存在什么问题吧，查体不全，病程有疏漏，我们及时进行提醒，也能避免医疗纠纷，在这个基础上，临床医生也不会觉得院感太讨厌的。 13938815787 发表于 2024-3-14 14:56
您说得对，我们这一科在排查病例的过程中，需要多与临床医生沟通，毕竟一、论疾病诊断人家比我们专业，二 ...
医生配合，这个工作就好推进。
医生不配合，徒增很多烦恼。 考虑为社区感染
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