第十八期 探秘病原微生物专栏丨聊聊临床微生物学里的血液样本
本帖最后由 小雨飞飞 于 2023-6-30 15:57 编辑血液无疑是检验医学领域最重要的样本之一,临床微生物学领域也不例外。下面从技术的角度分别叙述临床微生物学里的血液样本。
1.涂片:细菌学真菌学领域,静脉血液不做常规涂片。不过不除外一些特殊情况。比如瑞氏染色疑似菌体,用革兰染色进行验证,此时可以做。但这种情况属于特事特办,不是常规。
临床考虑疟疾时,外周血涂片可以查疟原虫。
2.细胞检测:如IGRAs中ELISPOT检测。需要WBC层。这个操作在临床实验室比较少见,有一定难度,需要良好的培训。样本采集、运送、前处理等环节,都要培训到位。最好是有经验的专业人员进行几次实操带教。
3.抗原、抗体检测:抗原、抗体检测的标本采集和检验操作不尽相同,采血要求见相应检测试剂盒的说明书。比如G试验需要特殊管。
4.分子检测:十年前还难以想象,今天mNGS、tNGS技术如日中天!二者都可以检测血液样本。对样本的要求,需要和相应合作的实验室沟通后确定。
《宏基因组高通量测序技术应用于感染性疾病病原检测中国专家共识》提到:成人 3~5 ml;婴幼儿 1 ml;专用采血管(进行检验的微生物学实验室提供;即游离 DNA 样本保存管,内由 EDTA 和保护剂组成,可抑制血浆中核酸酶及有核细胞中DNA的释放)。
5.血液培养:文献阅读:国内共识、IDSA/ASM指南、MCM12相应章节、美国与英国相应指南等。
5.1.适应征血培养适应征比较复杂,比较多。远不是单纯那常见的十来条可以囊括。《血液培养技术用于血流感染诊断临床实践专家共识》分为以诊断为目的、以治疗为目的、以预防为目的三个大的角度进行阐述。
· 以诊断为目的:可以进一步分为基于症状体征、基于临床诊断、基于生物标志物、检测阴性复查、特殊病原考虑、新生儿和儿童多个具体角度。限于字数要求,有部分信息没有呈现,如中低收入地区标准(这个重要,建议阅读)。· · 以治疗为目的:虽然常规血培养不建议2~5天内再次进行,但下列情况建议随访血培养,以确定治疗效果和停药时机。①在对血流感染患者、危重症患者升级或停止使用抗微生物药物之前;②高度疑似或确诊的血管内感染者,确诊CRBSI但不能拔管,感染灶不能去除者;③免疫受损患者持续性菌血症;④持续性金黄色葡萄球菌或路邓葡萄球菌、多重耐药、念珠菌、隐球菌、非结核分枝杆菌菌血症患者等。· · 以预防为目的:建议基于个体化评估结果施行监测血培养。· 现实情况复杂多样,所以血培养适应征的表述也复杂多样,不利于临床实践中落实。除了多学习、强记忆、久实践外,整合HIS资源进行信息主动提示是最重要的方式。显然,目前还不乐观,还需要医院多部门和科室通力协作,还有比较长的路要走。·
5.2.时机常见表述是“尽可能在患者寒战开始时”、“发热高峰前30~60分钟”。但现实中,二者难以落实。寒战往往比较短,即便患者按了床头铃,护理老师也很难及时赶到。而“发热高峰前30~60分钟”大多数无法预估,我们怎么知道患者的发热高峰是几时几分呢?
由此,建议发热初起时、寒战时、寒战后尽快、发热高峰时或高峰后尽快,这样更加现实可行。当然,无论哪种时机都建议在抗菌药物使用之前进行采集。如果已经使用,则在抗菌药物浓度较低时进行采集。当然对特别规律、可以准确预期的发热,可以按照常见表述。
时机的角度,还可以宽泛一些。比如高峰后12hr内,只要依然考虑菌血症,即可采集。时机和适应征一样,不确定性多一些。
5.3.体积血培养对采血的具体要求中,体积是相对明确的。一般建议模式为:成人一套血培养包括1个需氧瓶+1个厌氧瓶,每瓶8~10ml,2~3套/24h 。但感染性心内膜炎患者,建议立即在 10 min内采集 2~3套血培养(每套血培养包括1个需氧瓶和1个厌氧瓶),每套采血量16~20 ml,如果培养24 h未报阳,再采集1~2套血培养。对于儿童应根据体重调整采血量,见儿童血培养共识。
但现实依然有多种变化。比如恶病质等因素导致抽血体积不足;护理老师如何实时具体知晓与控制抽血的体积;实验室如何测量体积等。需要技术进步来解决。
5.4.套数国内的痛点一直是套数。当不明所以者或实际反对者貌似严谨地侃侃而谈时,科学与规则都消失了!如果可以实现,一定要满足成人双套四瓶的要求。而这还只是对成人的最低要求!
血液培养是临床微生物学实验室的重点检查之一。血培养的送检,我个人觉得是体现样本学水平、体现送检文化层次最好的示例点。当然现实中的变化歧义,也非常多。做好有一定挑战性。
限于篇幅,本文无法展开血液样本的众多细节。这是一个永恒的话题、无尽的话题。
往期回顾:第一期 探秘病原微生物专栏丨微生物、病原微生物、微生物学、临床微生物学https://bbs.sific.com.cn/thread-259293-1-1.html
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仔细拜读,收益匪浅。
尤其是对血标本采集套数的描述:国内的痛点一直是套数。当不明所以者或实际反对者貌似严谨地侃侃而谈时,科学与规则都消失了!如果可以实现,一定要满足成人双套四瓶的要求。而这还只是对成人的最低要求! 路过学习了,感谢老师的分享。
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