探案丨复习迎考课业苦，发热烦恼找上门
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原创蔡思诗 金文婷等SIFIC感染视界 2022-11-28 20:42 发表于上海
作者：蔡思诗 金文婷 马玉燕审阅：胡必杰 潘珏
一、病史简介患者男性，18岁，上海人，2022-09-13入住中山医院感染病科。主诉：便秘伴腹痛7年，反复发热近1月。现病史：
[*]2015年 出现便秘，严重时约5天排便一次，伴全腹痛，无便血、黑便；服用中药或酵素后便秘稍缓解，约2天排便一次；受凉后时有腹泻、便秘交替。因课业繁忙，未行进一步检查。
[*]2022-06 坚持完成高考，因精神紧张、学习疲劳、饮食不规律，自觉便秘、腹痛加重。2022-08-18 淋雨受凉后出现发热，Tmax 40℃，伴咳嗽咳痰、腹痛、便秘，反复口腔溃疡。服用中药通便后出现腹泻，每天4-5次，为水样泻，停用后腹泻好转，Tmax 38-38.5 ℃ 。
[*]2022-08-24 就诊于上海市某三级医院，查CRP 31mg/L。
[*]2022-09-06 就诊于我院查尿常规：蛋白 +，红细胞计数 30/ul，白细胞计数 9/ μL。2022-09-08胸部CT：左下肺微小慢性炎性结节；腹部彩超：肝胆胰肾输尿管未见占位；心超未见异常。予头孢丙烯口服一周，仍发热，Tmax 38.3-38.5℃，痰不易咳出，为明确发热原因收入我科。
[*]患病以来，精神稍萎，胃纳差，夜眠可，小便无殊，体重下降8kg。
既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史。
二、入院检查（2022-09-13）【体格检查】
[*]T 36.9℃ P 100次/分 R 18次/分 BP 85/63mmHg
[*]神志清，精神稍萎，消瘦（身高188cm，体重52kg，BMI 14.7），全身皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大。颈软，甲状腺未及肿大，双肺呼吸音清。心瓣膜区未及杂音。腹平软，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分，四肢脊柱无畸形，神经系统检查(－)。
【实验室检查】
[*]血常规：WBC 6.23X10^9/L，N 61.2%，Hb 116g/L，PLT 391X10^9/L；
[*]炎症标志物：hs-CRP 67.4mg/L，ESR 77mm/H，PCT 0.05ng/mL；
[*]肝肾功能：ALT/AST 7/10 U/L，LDH 140 U/L，白蛋白 29g/L；sCr 65μmol/L，
[*]粪常规：红细胞 阴性，白细胞 阴性，吞噬细胞 阴性，隐血±；
[*]尿常规（-）；
[*]T-SPOT A/B ：0/0（阴性对照/阳性对照: 0/372）；隐球菌荚膜抗原、G试验、GM试验、EBV-DNA、 CMV-DNA均阴性；
[*]细胞免疫：CD4淋巴细胞计数 637cells/μL，CD4/CD8 1.4；
[*]甲状腺功能、肿瘤标志物（-）；
[*]自身抗体：抗组蛋白抗体 （±），其余（-）；
三、临床分析患者18岁男性，长期便秘、腹痛，近一月发热，入院查hs-CRP、ESR升高，粪OB（±），头孢丙烯口服疗效欠佳。综合目前资料，诊断和鉴别诊断考虑如下：
[*]肠结核：青年男性，慢性便秘、腹痛，亚急性发热，入院时贫血、消瘦、低蛋白血症，炎症标志物升高，需鉴别消耗性疾病如肠结核。但患者T-SPOT阴性，似不符合。可进一步完善腹盆CT、肠镜并活检，活检组织可完善微生物学培养、Xpert.RIF/MTB、mNGS，结合病理学及病原学检查结果综合判断。
[*]炎症性肠病：除肠结核外，另一大类需鉴别的疾病就是克罗恩病及溃疡性结肠炎。虽无长期腹泻、腹块、便血、黑便、肛周瘘管等表现，但患者便秘与腹泻交替、腹痛、发热、营养不良、口腔溃疡频发、粪隐血±，与炎症性肠病较符合，应完善粪便钙卫蛋白、肠镜，结合镜下表现及病理以明确诊断。
[*]肠道肿瘤：除上述疾病外，还应考虑恶性肿瘤累及肠道、肠道淋巴瘤（尤其是后者）。但该患者年仅18岁，肠道肿瘤可能性较小。可完善腹盆CT（必要时PET/CT）、肠镜进一步鉴别。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
[*]2022-09-13 专家心超：未见赘生物；送检血培养及血mNGS。
[*]2022-09-13 予多西环素0.1g q12h口服经验性抗感染，辅以口服安素、补充白蛋白、益生菌调节胃肠功能、通便等对症支持治疗；体温高峰无下降。
[*]2022-09-15血mNGS回报（09-13送检）：阴性。
[*]2022-09-15 行PET/CT：腹、盆腔肠道部分扩张、积气伴肠壁糖代谢异常增高，考虑为炎性病变累及可能。腹、盆腔积液。
[*]2022-09-16 仍有发热，Tmax 38℃，加用头孢哌酮舒巴坦3g q8h静滴加强抗感染。
[*]2022-09-18 完善粪便钙卫蛋白: 536.8μg/g，考虑炎症性肠病可能。
[*]2022-09-20 完善胃镜：慢性活动性胃炎（幽门螺旋杆菌：阳性），十二指肠球炎，十二指肠球部霜斑样溃疡；肠镜：末端回肠多发溃疡。胃肠镜活检组织送病理学检查。
[*]2022-09-21 随访血常规：HB 103g/L，WBC 4.51×10^9/L，N 42%，ESR 30mm/H，hs-CRP 69.9mg/L，白蛋白 31g/L。消化科刘红春教授会诊考虑回肠炎、克罗恩病可能，建议完善小肠增强CT，全肠内营养，先行抗幽门螺杆菌治疗，暂不加用生物抑制剂治疗，予停抗感染药物；抗幽门螺杆菌治疗一周后消化科复诊。
[*]2022-09-22 予出院。带药：克拉霉素、枸橼酸铋钾、泮托拉唑、阿莫西林四联抗幽门螺杆菌，安素全肠内营养。
出院后随访
[*]2022-09-26 肠镜病理报告：末端回肠粘膜急慢性炎，伴粘膜糜烂。
[*]2022-09-27 胃镜病理：胃窦慢性非萎缩性胃炎，十二指肠粘膜急慢性炎症伴黏膜糜烂。
[*]2022-09-27 收入我院消化科病房。
[*]2022-09-28 完善小肠增强CT：盆腔小肠克罗恩病机会大，腹腔稍大淋巴结；少量盆腔积液。
[*]2022-09-30 排除禁忌后行第一周期英夫利昔单抗（类克）300mg静滴治疗，过程顺利，治疗后无发热、腹痛、腹泻、黑便等不适，出院门诊随访。
[*]2022-11-25 电话随访：出院后消化科规律随访、诊疗，类克治疗后无发热，偶有腹痛，便秘好转，无腹泻、黑便、便血等适；胃纳及整体精神状态较前明显好转，出院2个月体重增加8kg；顺利大学入学，生活、学习基本正常。
五、最后诊断与诊断依据最后诊断：
[*]克罗恩病
[*]慢性胃炎，幽门螺旋杆菌感染，十二指肠球部溃疡
诊断依据：18岁男性，便秘、腹痛7年，发热近1月，炎症标志物升高、贫血、消瘦，粪隐血±，粪钙卫蛋白: 536.8μg/g，抗感染治疗效果差。PET/CT示腹、盆腔肠道部分扩张、积气伴肠壁糖代谢异常增高，考虑为炎性病变累及可能；小肠CT示盆腔小肠克罗恩病机会大。肠镜下见末端回肠多发溃疡；肠镜病理示末端回肠粘膜急慢性炎，伴粘膜糜烂。消化科专家考虑克罗恩病。英夫利昔单抗（类克）治疗后无发热，无腹泻，便秘、胃纳、精神状态明显好转，体重逐步增加。综合分析，本例克罗恩病的诊断可以成立。胃镜下见慢性活动性胃炎（幽门螺旋杆菌：阳性），十二指肠球炎，十二指肠球部霜斑样溃疡。胃镜病理示胃窦慢性非萎缩性胃炎，十二指肠粘膜急慢性炎症伴黏膜糜烂。故可诊断为慢性胃炎、幽门螺旋杆菌感染、十二指肠球部溃疡。
六、经验与体会
[*]克罗恩病(Crohn‘s disease，CD）是病因不明的胃肠道慢性非特异、肉芽肿性疾病，发病机制可能与环境、遗传、免疫、感染及肠道微生态相关；病变可累及从口腔至肛门的全消化道，以回盲部最常见，病变累及黏膜全层。临床表现为腹痛、腹泻、腹块、肠梗阻、肛周瘘管或脓肿形成等，可伴有发热、营养不良、口腔黏膜溃疡、坏疽性脓皮病等全身多系统损害。本案例患者既往便秘、腹痛7年，间断便秘与腹泻交替，本应及时就诊于消化科并完善肠镜等检查，但由于中学课业太忙，一直没有正规诊疗，以至于病情迁延，到高考后，由于疲劳、精神压力大等多种因素，病情加重，出现高热等全身症状，患者及家属才重视，就诊于我科，通过PET/CT、小肠CT及胃肠镜等得以确诊。可见出现不适症状时应及时就诊，以免延误治疗。
[*]克罗恩病的传统治疗以糖皮质激素、免疫抑制剂为主，近年来英夫利昔单抗（类克）越来越多地应用于临床，本案例患者使用类克治疗效果佳，治疗后很快进入缓解期。患者在明确诊断前使用了多种抗感染药物均无效，收入我科后很快得以确诊，停抗感染药物，可见疾病的及时诊断、精准治疗对抗感染药物合理使用、预防耐药具有重要意义。
[*]本案例患者发热起病、炎症标志物升高，通常临床医生首先想到的是感染性疾病，但经验性抗感染效果不佳，此时应拓展思路，将特殊感染（结核、少见真菌感染等）、炎症性肠病、慢性阑尾炎、肠道淋巴瘤等多种疾病纳入考虑。PCT/CT、胃肠镜对发现发热靶点，明确诊断具有重要价值。
参考文献 Lichtenstein GR,Loftus EV,et al. ACG Clinical Guideline: Management of Crohn's Disease in Adults. Am J Gastroenterol 2018 Apr;113(4) Ruemmele FM,Veres G, et al. Consensus guidelines of ECCO/ESPGHAN on the medical management of pediatric Crohn's disease. J Crohns Colitis 2014 Oct;8(10) Higashiyama M,Hokaria R. New and Emerging Treatments for Inflammatory Bowel Disease. Digestion. 2022 Nov 10. Santiago P, Braga-Neto MB, Loftus EV. Novel Therapies for Patients With Inflammatory Bowel Disease. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2022 Aug; 18(8): 453–465.
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