终成恶果!不是不报,时候未到!!!
本帖最后由 小白天使 于 2019-12-29 19:22 编辑1995年台湾荣民总医院发生一起震惊全球的院内感染疟疾事件,三名医生因此判刑!导致本次惨案发生的原因该医院放射科的CT机注射筒、螺旋导管重复使用,一患者含有疟原虫的血液回流,进而污染整个注射筒对比剂,导致后续接手使用该设备六名病患做检查时,接连感染疟疾,共造成四名病患死亡。未让病人“一人一套”,即每人每次更换注射筒、螺旋导管,严重违反无菌技术原则,终而酿成悲剧。
放射科主任对无菌观念的概念淡薄,事发前该科室副护士长对造影剂注射器使用违反无菌操作原则,多次向科室主任反应无果,从而导致此悲剧发生 。
若是没有这次医院感染疟疾事件,重复使用CT机注射筒、螺旋导管是否仍在进行?我们有些医院是否还一直在这么做?
是否会认为我们一直这样做也没有看见出现什么大问题?
2017年浙江省艾滋病感染事件,就因重复使用一小小吸管,酿成5例治疗者感染的悲剧,20对夫妇存在感染风险。
猜想重复使用吸管决不是一时的,是否也是悲剧迟迟未到,才使这样的违规操作长期存在,但这次“终成恶果”,才使蕴藏极大风险的违规“习惯”操作问题浮出水面
我们对感控管理的冷漠,难道不值得深思吗?!
风险防范意识太差了。 95年的时候,这种情况应该很普遍吧,大家都没有感控意识,国内注射器都是玻璃的,而且注射结束也只是换针头而已。 提高全员医院感染控制意识,实在不行!减少医院感染发生? 有规范不遵守,每一次的代价都很惨痛{:1_10:} 王小苗 发表于 2019-12-29 20:36
95年的时候,这种情况应该很普遍吧,大家都没有感控意识,国内注射器都是玻璃的,而且注射结束也只是换针头 ...
这个造影用的高压注射器针筒不是玻璃的,但是一次性的和连接管价格也在百元上下,现在其实大多数医院还是没有做到一次性使用,风险其实大家都心知肚明,可是现实很感人。 斌子 发表于 2019-12-30 08:15
这个造影用的高压注射器针筒不是玻璃的,但是一次性的和连接管价格也在百元上下,现在其实大多数医院还是 ...
说来说去费用成本占好大一部分因素,这也是感控的痛点之一,一次性使用不是单单一句话的事,相信感控人为此付出很多努力 斌子 发表于 2019-12-30 08:15
这个造影用的高压注射器针筒不是玻璃的,但是一次性的和连接管价格也在百元上下,现在其实大多数医院还是 ...
我说的是95年的时候,现在肯定是一次性的啊,我们从2020年一月一日开始,取消耗材加价,其他的诊疗费用增加,我刚才大概看了一下,高压{:1_17:}是可以收费的{:1_9:} 如果一次性高值耗材可以收上费,我们的感控工作就能胜利推行。 33168955-w 发表于 2019-12-30 08:46
如果一次性高值耗材可以收上费,我们的感控工作就能胜利推行。
赞同!
希望一些厂家在工艺上尽快改进!!! 教训是值得我们深思的,往往出问题都是我们对法律法规、制度的漠视造成的,跟个人的感控意识有关,还得继续做警示教育。 每次事件,都是感控意识淡漠引起的。 konglingqingjue 发表于 2019-12-30 08:42
说来说去费用成本占好大一部分因素,这也是感控的痛点之一,一次性使用不是单单一句话的事,相信感控人为 ...
同感!
有规范不遵守,每一次的代价都很惨痛 院感事件都是出了事,才有人管。 路过学习了,感谢老师分享!!{:1_1:} 提高全员医院感染控制意识,势在必行!减少医院感染发生!!!
提高全员医院感染控制意识,势在必行!减少医院感染发生!!! 细节决定成败,医院感染防控都是从小事做起 提高全员医院感染控制意识
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