卒中相关性肺炎诊治中国专家共识（2019更新版）│指南共识
来源：中国卒中杂志卒中相关性肺炎（SAP）的概念由Hilker于2003年首先提出，是卒中后致死的重要危险因素之一，并且增加了住院时间及医疗费用，给家庭和社会带来了沉重的负担。为提高对SAP的认识，由我国神经内科、呼吸科、感染科及重症医学科等多学科专家于2009年成立专家组，共同讨论制定并发表《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》2010版，以规范国内SAP的临床诊疗。
本版共识在2010版的基础上，经过多次工作会议，确定了整体框架和主要更新内容；结合国内外最新的研究进展和相关指南共识，并尽可能地采用我国SAP防治的实践经验和研究数据，经广泛征求意见和反复讨论修订而成，以期为临床SAP的防治工作提供参考（附图1）。
卒中相关性肺炎的定义及流行病学
根据英国多学科专家组成的SAP共识小组（PISCES）2015年发表的共识，建议将SAP定义为：非机械通气的卒中患者在发病7d内新出现的肺炎。其发病群体为卒中后患者，与卒中后机体功能障碍有极为密切的关系；而感染治疗的炎症反应是加剧卒中后脑损伤的重要因素，SAP还会引起其它严重的并发症，如脓毒症、消化道出血等。
国外流行病学数据显示，SAP的发病率为7%-38%。我国冀瑞俊等根据中国国家卒中登记中心的资料统计缺血性卒中患者中SAP发病率为11.4%，出血性卒中患者中发病率为16.9%。徐伟等的研究显示，SAP的发病率为35.97%，远高于通常意义上的院内获得性下呼吸道感染的发病率（1.76%～1.94%）。SAP增加卒中患者的30d病死率达3倍，同时1年和3年死亡风险均上升。
推荐意见：
SAP定义为非机械通气的卒中患者在发病7d内新出现的肺炎。
卒中相关性肺炎的危险因素及预测模型
SAP风险预测能帮助选择干预措施以减少高风险患者的发病率。卒中诱导的免疫抑制和吞咽困难是SAP重要的独立危险因素，其他危险因素还包括年龄、性别、吸烟、卒中严重程度、类型、部位，意识水平、吞咽障碍、喂养方式、抑酸剂应用、入住重症医学科、合并高血压、糖尿病、慢性呼吸道疾病史及心房颤动史等。2012年以来，已有多项研究采用多因素回归模型设计了不同的SAP预测评分。建议采用由冀瑞俊等报道的基于中国人群数据建立的评分法评估中国卒中患者SAP风险（表1）。该预测模型已经得到相关研究验证。
表1 卒中相关性肺炎的预测模型
http://news.medlive.cn/uploadfile/ueditor/php/upload/image/20191126/1574763873358296.png http://news.medlive.cn/uploadfile/ueditor/php/upload/image/20191126/1574763881721690.png 注：ICH-APS-A和ICH-APS-B分别为不包含血肿体积和包含血肿体积的ICH-APS。OCSP：牛津郡社区卒中项目。
推荐意见：
采用基于中国人群数据建立的急性缺血性卒中相关性肺炎评分（AIS-APS）、自发性脑出血相关性肺炎评分(ICH-APS）预测模型评估中国卒中患者SAP风险。
卒中相关性肺炎的发病机制
SAP的发病机制与卒中引起的机体功能障碍密切相关，有其相对的独特性。卒中后意识障碍、吞咽功能障碍造成的误吸及卒中引起的免疫抑制被认为是SAP最主要的发病机制。
此外，重症卒中会引起全身应激反应，交感-肾上腺系统过度兴奋，儿茶酚胺释放增加，全身血管收缩，肺毛细血管压力急剧升高（肺循环为低压系统），肺瘀血水肿导致神经源性肺水肿，亦可能参与SAP的发病。
卒中相关性肺炎的病原学特点
ElSolh等应用保护性肺泡灌洗的方法做病原学研究发现，最多见的病原体是G-杆菌（49%）、厌氧菌（16%）及金黄色葡萄球菌（12%），最多见的厌氧菌是普雷沃菌和梭状杆菌，22%为混合感染，20%是2种病原体混合感染，2%为3种病原体。由此分析，SAP病原以G-杆菌为主，如肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等，多种细菌及厌氧菌混合感染多见，而且疾病过程中病原体往往多变，病原学检查难度较大，易出现多耐药菌。目前世界范围内尚缺乏大规模多中心的流行病学调查数据。
推荐意见：
SAP病原菌以G-杆菌为主，多种细菌及厌氧菌混合感染多见，而且疾病过程中病原体往往多变。
卒中相关性肺炎的诊断
1.临床表现
非机械通气的卒中患者在发病7 d内新出现的肺部感染症状：①发热≥38 ℃；②新出现或加重的咳嗽或呼吸困难或呼吸急促；③新出现的脓痰，或24 h内出现痰液性状改变或呼吸道分泌物增加或需吸痰次数增加；④肺部听诊发现啰音或爆裂音或支气管呼吸音；⑤年龄≥70岁的老人，无其他明确原因出现意识状态改变。
2.实验室和影像学检查
外周血白细胞≥10×109／L或≤4×109／L，伴或不伴核左移；胸部影像学检查发现新出现或进展性肺部浸润性病变，必要时行胸部CT检查。Zhang等的研究显示，SAP患者的白细胞计数和CRP水平较非SAP患者显著增高，CRP升高与缺血性卒中患者转归不良、病死率增高及感染风险增高独立相关。降钙素原对感染的预测价值优于白细胞计数和CRP，数值越高，提示细菌感染越严重，存在细菌性感染及脓毒症的可能性越大.
3.病原学检查
在抗感染药物应用之前积极采集合格的下呼吸道分泌物（中性粒细胞数>25个／低倍镜视野，上皮细胞数<10个/低倍镜视野，或二者比值>2.5∶1），经支气管镜防污染毛刷、支气管肺泡灌洗液或无菌体液（血液或者胸腔积液）标本送病原微生物检查。
必要时抽血送检非典型病原体（支原体、衣原体和军团菌）抗体或者核酸检测，如果血清IgM抗体阳性或急性期和恢复期双份血清特异性IgG抗体滴度呈4倍或4倍以上变化即可确诊。呼吸道病毒流行期间且有流行病学接触史，应送检呼吸道分泌物（鼻/咽拭子）做相应病毒抗原、核酸检测或病毒培养。
推荐意见：
尽可能积极地进行病原学检查，以优化SAP抗感染治疗策略。
4.诊断标准
参照改良美国疾病控制预防中心（CDC）标准作为SAP的诊断标准（表2）。
表2 卒中相关性肺炎的诊断标准http://news.medlive.cn/uploadfile/ueditor/php/upload/image/20191126/1574763904376810.png
注：PaO2：氧分压；FiO2：吸入氧浓度。
5.病情严重程度评估
SAP病情严重程度的评估对于经验性选择抗菌药物、治疗地点和判断预后有重要意义。可采用CURB-65和肺炎严重指数（PSI）评分标准进行评估（表3）。
表3 卒中相关性肺炎病情严重程度评分系统http://news.medlive.cn/uploadfile/ueditor/php/upload/image/20191126/1574763916217740.png
注：PSI：肺炎严重指数；PaO2：氧分压。
推荐意见：
建议CURB-65和PSI评分标准相结合对SAP患者进行病情严重程度评估，以指导对患者的进一步治疗。
鉴别诊断
1.医院获得性肺炎（HAP）：
医院获得性肺炎（HAP）：患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48 h后发生，由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等病原体引起的肺实质炎症。HAP与SAP存在一定程度的重叠或交叉，但HAP的患者群体更为广泛，而SAP特指发生于卒中后的患者，且无论是否入住医院，入院者可能发病时间更早（可在48 h内），发病时间窗较窄（仅为卒中发病7 d内）。
2. 社区获得性肺炎（CAP）：
社区获得性肺炎（CAP）：在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内（48 h内）发病的肺炎。SAP指原无肺部感染的患者卒中后发生的肺炎，与住院与否无关；部分CAP合并急性卒中患者，应与SAP甄别，两者病原学特点可能存在较大不同。
3. 呼吸机相关性肺炎（VAP）
呼吸机相关性肺炎（VAP）：在气管插管或气管切开进行机械通气治疗48 h后或者去除人工气道48 h内发生的肺炎。如卒中患者使用机械通气后并发的肺部感染，应按VAP相关原则进行诊断和治疗。
4.化学性肺炎：
化学性肺炎：吸入化学刺激性气体、液体或有机粉尘所引起的化学中毒性肺炎。大量吸入胃内容物可导致化学性肺炎，但仅发生在大量、低pH值物质（通常pH值＜2.5）的吸入。本病特征是患者突然发作的呼吸困难、低氧血症、心动过速、听诊双肺广泛的哮鸣音和爆裂音；往往气道分泌物较为稀薄，感染相关实验室检查和病原学检查为阴性。
卒中相关性肺炎的治疗与管理 1.一般治疗
（1）积极治疗原发病（2）化痰及痰液引流（3）口腔管理（4）氧疗与呼吸支持注意：伴有意识障碍的卒中患者是无创机械通气的禁忌人群。（5）对症治疗
推荐意见：
积极治疗原发病，加强口腔护理及综合管理，可以减少或预防肺部感染的发生。
2. 早期营养支持
推荐意见：
➢发病24～48h内尽量让卒中患者口服食物，若患者不能经口进食，推荐应用持续肠内营养，能肠内营养者尽量不采用静脉营养的方式。➢存在经口进食或肠内营养禁忌证者，需要在3～7d内启动肠外营养。
3.抗感染治疗
SAP抗感染的治疗原则是经验性治疗与目标抗感染治疗有机结合，初始经验性治疗应该及时充分；同时应该高度重视病原学检查，以早期、准确地获得目标抗感染治疗的证据，优化抗感染治疗方案。
经验性抗感染治疗要在患者肺炎发生的6h之内或者尽快给予用药，否则会增加患者的病死率、住院时间。初始经验性抗感染治疗推荐选用静脉制剂，期间应在疗效反应和病原学资料的基础上及时调整用药。
SAP经验性抗感染治疗推荐详见表4。
表4 卒中相关性肺炎经验性抗感染治疗推荐http://news.medlive.cn/uploadfile/ueditor/php/upload/image/20191126/1574763940768000.png
注：初期经验性治疗应该在病原学资料和疗效反应的基础上相应调整用药。以上剂量为肾功能正常患者的剂量，奈替米星、依替米星、万古霉素在肾功能有异常时应调整。①β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂：哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶/阿维巴坦等；②头霉素类：头孢西丁、头孢美唑等；③氧头孢烯类：拉氧头孢、氟氧头孢等；④抗假单孢菌头孢类：头孢他啶、头孢吡肟等；⑤抗假单孢菌碳青霉烯类：美罗培南、亚胺培南、比阿培南、帕尼培南等；⑥舒巴坦制剂：头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦等；⑦硝基咪唑类：左旋奥硝唑、甲硝唑、替硝唑等；⑧非抗假单孢菌碳青霉烯类：厄他培南；⑨氨基糖苷类：奈替米星、依替米星等。ESBL：超广谱β-内酰胺酶；MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；CRE：碳青霉烯类耐药肠杆菌。
推荐意见：
➢SAP的诊断一旦确立，应尽早开始经验性抗感染治疗。➢初始经验性抗感染治疗方案的选择应该综合考虑宿主因素、SAP的病原菌特点、药物的抗菌谱、抗菌活性、药动学/药效学特征以及当地病原流行病学特点、兼顾厌氧菌的混合感染治疗等因素，选择起效迅速、神经毒性和肝肾毒性较低的抗感染药物。➢SAP在经验性治疗的基础上，应积极寻求目标治疗的机会，即根据病原学检查结果选择具有高度针对性或敏感的抗菌药物。
卒中相关性肺炎的预防
推荐意见：
➢患者床头抬高30°～45°是预防SAP的有效措施。➢对卒中患者早期吞咽功能评估和训练可减少SAP发生。➢存在幽门梗阻、胃瘫、食管反流或者误吸的患者，采用幽门后置管喂养的方式可以减少肺炎的发生。
http://news.medlive.cn/uploadfile/ueditor/php/upload/image/20191126/1574764003523032.png AIS-APS：急性缺血性卒中相关性肺炎评分；ICH-APS：自发性脑出血相关性肺炎评分。附图1 卒中相关性肺炎的预防、诊疗流程 以上内容摘自：卒中相关性肺炎诊治中国专家共识（2019更新版）.中国卒中杂志.2019,14(12):65-76.(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。
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