血透专业人员心中的院感
https://mp.weixin.qq.com/s/M4FLdDWTmJdeWd0uU-gvsQ为什么国内血液透析中心丙肝爆发感染频发？原创： 齐卡 齐卡医生 昨天
昨天（2019年5月26日）傍晚时刻，在业内早有风声的江苏东台市人民医院血液透析中心丙肝爆发案件终于曝光于天下。
短短24小时之内，包括央视网等权威媒体在内的各家媒体纷纷对该事件做出了深入程度不同的报道和解读。相信手机前的您一定已经关注到了相关的报道，因此，此文不再赘述其具体情况。
事实上，我国血液透析中心患者丙型肝炎爆发感染事件近年来时有报道，除了此次东台事件之外，上一次大规模丙肝感染案例仅仅发生于三年之前的2016年2月，地点位于陕西省的镇安县。
而根据公开报道得到的信息，最近10年之内至少有如下几起血液透析患者丙肝爆发感染事件：
2009年2月，山西省太原公交公司职工医院和山西煤炭中心医院血液透析感染丙肝；
2010年4月，内蒙古自治区巴彦淖尔市乌拉特前旗妇幼保健院血透患者感染丙肝；
2011年8月，河南省新安县人民医院透析患者感染丙肝事件；
2012年2月，安徽省淮南市新华医院血透患者感染丙肝事件；
2014年9月，安徽寿县医院7名血透病人感染丙肝；
2016年2月，陕西镇安县医院血透室39位患者感染丙肝......
既往，每次发生类似事件之后，其处理过程的标准动作包括：调查组进驻，责任人问责，被感染患者的安抚和善后，以及最终或清楚明白或语焉不详的调查报告出炉等等。
在这个信息、网络如此发达的今天，几乎每一次类似案例的曝光都会引发从业者以及公众对此问题的关注，随之而来的必然是一次全国范围的院感大检查，可以说，院感问题早已超出了医学本身的范畴，而成为了悬在所有医务工作者和管理者头上的一把达摩克利斯之剑。
不过，让人不解的是，即使在如此公众关注和领导问责压力之下，类似案例却总是频频地见诸媒体，在震惊之余，我们是否应该进行一些冷思考，到底是规则执行不力导致的，还是规则本身就有一些问题？如何能够尽力避免类似案例反复的发生呢？
根据我国目前现行的《血液净化标准操作规程（2010版）》（SOP）的规定，为了避免包括乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病在内的血源性传播疾病在透析患者中的传播，硬性规定乙肝、丙肝患者应当分区、专机透析。同时，SOP还对预防院内感染进行了详细的规定和描述，其中最主要的内容便是医护人员的手卫生的要求。
所谓手卫生，跟字面意思不同，其意义并不仅仅限于医生护士的手部的卫生状况本身，而是一套严格的根据不同情况进行洗手、快速消毒剂擦手以及戴手套等规定。可以说，从理论上讲，只要严格按照SOP的要求操作的话，任何血源性传播疾病都不可能在血液透析患者间进行传播。
不过，在实际操作过程中，规则制定者和监督者更容易检查和监督的内容往往仅仅局限于那些很容易看到的内容。比如，乙、丙肝患者是否分区、专机透析，是很容易进行检查和监督的，只要看看透析中心的房间分区以及检查一下患者的化验单即可；还有，所谓的三通道（医护通道、患者通道、污物通道）建设，也是很容易检查的，有就是有，没有就是没有。
而实际上最为重要的防染措施是否贯彻执行到位问题，却往往是监管的难点，甚至可以说是盲区。规则制定者不可能实时地对透析中心里的一举一动都进行监控，某种意义上讲，一家医院透析中心的防染措施是否执行到位完全凭借着这家中心最为一线的医护工作者的认知水平和自觉程度。
可以说，国内目前的管理体制下，为了应对一些检查，一线血液透析医护人员最优的策略并不是严格执行防染措施，毕竟，这基本上属于看不见摸不着的东西；而分区、定机器等硬性要求措施则往往被执行的很严格，因为这是最容易实现，也是最不可能被查出问题来的。
事实上，根据目前公开的信息，此次东台市案例，该透析中心也是执行了乙丙肝患者分区专机透析的规定的。但不幸的是，虽然在此方面执行的如此严格，但还是发生了大范围的丙肝爆发式院内感染，可以说是对此规则的无情的打脸。
让我们把眼光放到大洋彼岸，看一下美国医学界是如何对此问题做出规定的。
美国最为权威的肾脏病全球改善预后委员会（KDIGO）曾于2008年和2018年两次发布了慢性肾脏病患者丙肝感染的预防和治疗指南。与我国严格要求分区定机器的规定不同，两版KDIGO丙肝指南均不建议针对丙型肝炎感染患者进行分区和专机透析。
在2018版第二版指南的原理部分，详细分析了目前针对丙肝患者分区定机器措施已有的各项临床研究，结论是分区措施对降低丙肝感染发生率并没有特别的好处。
这其中，最为著名的是DOPPS多中心研究以及一项在意大利的多中心研究，这两项研究证实对丙肝患者进行隔离措施并没有降低其交叉感染发生率。反而是那些严格控制院感防染措施对降低丙肝感染更有意义，而这个因素与分区不分区是没什么直接关系的。
所以，美国疾病预防控制中心（CDC）并不建议丙肝感染患者进行隔离透析；相似的，英国肾脏病协会同样不推荐对丙肝患者分区透析，不过，他们要求更有经验的护理工作者做为前提条件。
当然，美国如此大撒把式的管理模式是有前提条件的，那就是，严格执行手卫生和院内感染防染措施。意思便是，医护工作者要把所有透析患者默认状态设置成为一名潜在的感染者，对其所有的操作均应遵循严格的预防感染措施。
而在该指南中，更是针对分区专机透析可能带来的“副作用”进行了描述。其中第一条便是：将丙肝患者隔离透析将制造一种所谓的“虚假的安全感”，从而导致对手卫生的不够重视。
什么叫做“虚假的安全感”？很容易理解：在阴性区里的医护人员会将所治疗的患者的默认值设置为“阴性患者”，因此，即使手卫生问题不那么严格执行，估计也不会有问题发生。
但丙肝病毒并不是从一感染上就能够被第一时间发现的，大概有两到三个月的“窗口期”，意思就是，已经感染上了疾病，但尚未产生抗体，此时抽血化验，并不能够发现，但实际上，已经具备了传染性，是潜在的传染源。
在这两种不同的管理策略之下，默认患者为传染源的自然对手卫生更加重视，因而也更不容易发生交叉感染；而与之相反，如果默认患者是安全的，则很容易发生问题。
孰优孰劣，现实已经给出了答案。
据了解，在美国的这种不分区专机透析，但更加强调手卫生的管理模式下，丙型肝炎爆发案例在近几年以来呈持续下降趋势；而在我国，严刑峻法很显然并不能阻止类似案例的反复发生。
因此，基本上可以通过上述事实得出结论，丙肝问题并非无解，而其症结极有可能是更加强调分区专机透析大环境 执行标准预防措施是防止院感交叉事件的主要措施。 环境物表的清洁、手卫生等等基础感控措施很多地方还是执行不到位，标准预防还没有深入人心，缺少慎独精神，存在侥幸心理。 环境物表的清洁消毒、手卫生等等基础感控措施最为重要 本人观点：这次江苏省东台市人民医院血液透析室暴发丙肝后，我一直在考虑这个问题，同时对照我院血液透析室进行分析，接触患者的床上用品一人一更换，上机手套一用一更换，透析器一次性的，透析结束机器管路内部自动消毒，机器物表消毒湿巾擦拭，封管肝素一人一针一管，而丙肝属于血液传播疾病，不属于接触传播疾病，暴发给区域划分不清关系或物表消毒等应该关系不大吧，到底什么原因？历次暴发专家也调查了，把责任都推到院感身上或护士身上，平常领导不重视，工资待遇低，工作累、做得好没人看见，一出事各种非议都来了。干的寒心呀 谢谢老师分享！ llyyzxl 发表于 2019-5-28 14:19
执行标准预防措施是防止院感交叉事件的主要措施。
老师说的非常正确，严格执行标准预防措施是关键。 谢谢老师的分享，学习了。 实际上最为重要的防染措施是否贯彻执行到位问题，却往往是监管的难点，甚至可以说是盲区。规则制定者不可能实时地对透析中心里的一举一动都进行监控，某种意义上讲，一家医院透析中心的防染措施是否执行到位完全凭借着这家中心最为一线的医护工作者的认知水平和自觉程度。学习了！
lyluoxiuhua 发表于 2019-5-29 16:14
实际上最为重要的防染措施是否贯彻执行到位问题，却往往是监管的难点，甚至可以说是盲区。规则制定者不可能 ...
{:1_17:}严格执行标准预防措施是关键！！！ 严格执行标准预防措施是关键。
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