转：经验分享：等级医院迎评之手术室院感关注点
作者：孔立（济宁医学院附属医院）责编：张菊（成都市龙泉驿区第一人民医院）近期，许多医疗机构都在进行医院等级评审的迎评工作，手术室作为医院感染控制的重中之重，是院感专家必到且重点检查的科室。手术室感控的政策法规都有哪些？专家对手术室院感控制的关注点又在哪里？笔者经过对国家级评审专家日常指导、评审的关注点进行了归纳整理，将手术室感控检查中的关注点整理如下：一、手术室感控的政策法规都有哪些？1. WS/T313-2009《医务人员手卫生规范》2. 卫生部《医院手术（室）管理规范》3. 卫生部《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）4. WS/T367-2012《医疗机构消毒技术规范》5. WS/T368-2012《医院空气净化管理规范》6. GB15982-2012《医院消毒卫生标准》7. GB50333-2013 《医院洁净手术部建筑技术规范》8. WS310.1 2 3-2016《医院消毒供应中心》两规一标准9. 即将发布的《手术部（室）医院感染控制规范》
二、手术室感染控制重点关注点有哪些？（一）布局流程1. 布局是否合理，洁污是否交叉。2. 消毒灭菌区、生活办公区与手术区是否严格分开，无菌区、清洁区，污染区是否划分明确。3. 手术间是否表面光滑，无裂痕，无暴露管道等。室内设备是否简洁，以满足手术需要为准。
GB 50333-2013 《医院洁净手术部建筑技术规范》中规定：7.3.7 洁净手术部内与室内空气直接接触的外露材料不得使用木材和石膏。7.3.14 洁净手术室和洁净辅助用房内必须设置的插座、开关、各种柜体、观片灯等均应嵌入墙内，不得突出墙面。7.3.15 洁净手术室和洁净辅助用房内不应有明露管线。但有些医院手术室仍存在石膏墙及手术室内物品放置较混乱。
（二）组织及管理1. 是否成立院感小组并组织开展科室感控工作。2. 医院感染管理制度、消毒隔离制度是否健全。
即将发布的《手术部（室）医院感染控制规范》中手术部（室）医院预防感染相关制度包括：参观与外来人员管理制度、更衣制度、医护人员职业安全制度、手术部（室）清洁消毒与隔离制度、手术室仪器设备管理制度、外来器械管理制度、感染手术的管理制度、手术室日常清洁管理制度、手术室环境清洁消毒效果监测制度、手术器械管理制度、手术敷料管理制度、接送手术病人制度、手术室无菌物品管理制度、一次性物品管理制度、病理标本送检制度、医疗废物管理制度、腔镜器械管理制度、手术室工作人员感染控制培训制度等。
3.院科两级监管资料、监测数据是否齐全，存在问题是否有改进措施及评价。
（三）知识培训1. 知识培训的频次，可以每月一次或每季度一次2. 知识培训的内容可包含国家规范、指南、本院制度、流程及本科室的重点感控措施等。
（四）人员管理1. 人员进入手术室是否规范更换手术衣、裤、帽、口罩及拖鞋，且帽子应将头发全部覆盖。2. 一次性参观服是否重复使用。3. 非手术相关人员进入手术室是否严格把控人数，人员进入是否有记录进入事由。4. 医务人员外出时是否按要求穿外出服。5. 是否有明显皮肤感染或者患感冒、流感等疾病的医护人员在未治愈时参加手术。6. 观察医生、护士外科手卫生程序及时间是否符合规范。7. 观察工作人员工作流程是否符合规范要求。
（五）器械的管理1. 所有器械是否均集中到消毒供应中心清洗、消毒、灭菌。2. 检查器械包装是否完好并在有效期内。3. 坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、物品如何处置，是否视为污染。4. 麻醉喉镜、一次性镜片、麻醉管路、麻醉机滤网、简易呼吸器、B超探头、铅衣的清洗消毒如何做，医院有无制度要求。5. 有无一次性无菌物品复用：如超声刀。6. 高值耗材、外来器械的使用如何管理，如何登记、交接、消毒。7. 眼科手术器械、腔镜清洗与灭菌如何做，查看消毒灭菌所在的区域、是否有操作规程、谁在做？是否经过培训？是否熟练掌握流程、记录是否齐全、监测资料是否齐全（生物和细菌监测）。（六）无菌间管理1. 无菌间内的物品是否存放于距离地面≧20cm,距墙≧5cm,距天花板≧50cm物品架上。2. 无菌架有无灰尘，灭菌物品是否按规定位置，有无设置标识。3. 包装材料、有效期是否符合规范要求。4. 无菌物品架上有无失效包、湿包、破损包及无标识或标识不清的包。5. 工作人员接触无菌物品是否洗手或手消毒。
（七）手术间管理1. 使用中的消毒液是否在有效期内使用。2. 手术间物品放置是否有序，有没有与手术无关物品。3. 物体表面有无清洁消毒制度，接台及终末物品清洁消毒如何执行。4. 工作人员无菌操作是否规范。5. 抽取的麻醉药品放置是否规范。6. 现场查看工作人员的手卫生是否规范执行。7. 手术间门是否可以密闭。8. 手术室温湿度、压力、过滤网如何维护。现场抽查滤网看是否清洁，温湿度、压力是否符合要求。
（八）职业防护的措施1. 查看手术台上是否采取无接触的传递。2. 查看清洗的防护、隔离手术间、急诊手术个人防护是否规范。3. 查看发生锐器伤的记录，抽查工作人员是否知道处理报告流程。4. 口罩、鞋是否符合防护要求。5. 有无洗眼装置。
（九）医疗废物管理除常规的医疗废物管理查看内容以外，重点关注病理性废物的交接、隔离手术间医疗废物的处理、取出的植入物的处理。
（十）环境卫生学监测容易出现问题的地方是洁净手术部监测是否根据GB 50333-2013 《医院洁净手术部建筑技术规范》注意洁净手术室采样点可布置在地面上或不高于地面0.8m的任意高度上，细菌浓度检测有无2次空白对照。
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（十一）保洁管理1. 洁具管理是否严格分区、使用超细纤维的抹布、拖把；洁具的清洗消毒是否规范。2. 实施清洁与消毒时保洁人员能否做好手卫生和个人防护，工作结束时是否做好人员卫生处置。3. 清洁消毒流程是否规范，能否有序进行，由上而下，由轻度污染到重度污染。4. 每台手术后是否对手术台及周边至少1-1.5m范围的物体表明进行清洁消毒5. 全天手术结束后是否对手术间地面和物体表面进行清洁消毒。6. 存在血液、体液污染的物品、地面如何清洁消毒。 （十二）洁净手术室管理与维护1. 查看手术间的层流级别和手术类型。2. 查看手术间温度、湿度、静压差等是否符合环境卫生学和医院感染管理基本要求。3. 查看洁净手术间新、改建时有无第三方的检测结果。4. 查看是否按时更换各种类型过滤器。5. 查看更换高效过滤器后有无监测结果。6. 查看洁净手术室维护记录。7. 大家比较忽视的一个地方是根据GB 50333-2013《医院洁净手术部建筑技术规范》8.3.7 洁净手术室内的回风口应设对≥0.5μm微粒计数效率不低于60%的中效过滤器。目前回风过滤器一般不被重视，有的仅为粗滤网。
（十三）患者管理1. 查看术前皮肤准备方案，备皮是否规范，皮肤消毒是否使用酒精为主的消毒液。2. 查看手术患者血糖是否控制在<200mg/dl。3. 查看是否有患者的温度监测及保温措施。4. 查看预防性抗生素是否合理使用，是否术前30min-1h内使用。5. 查看正常肺功能患者，如进行全麻气管插管，在手术中和拔管后是否立即予以较高流量的氧气。
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感谢分享，老师工作做得很细
这是我转帖的哦，供大家学习参考。 学习了，归纳很全面，谢谢老师的分享！ 路过学习了，谢谢老师。 根据GB 50333-2013 《医院洁净手术部建筑技术规范》注意洁净手术室采样点可布置在地面上或不高于地面0.8m的任意高度上 可放地面上好像不对吧 再次学习，谢谢分享给大家！ 这个太实用了，谢谢老师的分享 很实用，很全面的手术室院感管理！
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