医院感染诊断困惑
请问各位老师，这样的病例属于医院感染吗？一肝癌并肺转移的患者，因胸痛、咯血2月，血尿4天入院，入院时体温不高，有轻微咳嗽、咳痰，血常规白细胞不高，中性粒细胞77%，入院12天后患者出现发热，体温在38℃与39℃之间波动，复查血常规，白细胞不高，中性粒细胞96.5%，胸部CT未发现影像学改变，双肺也未闻及干湿性啰音，但咳嗽咳痰症状较前有所加重，临床医生给予抗菌药物治疗后体温有下降，报了“下呼吸道感染”院感诊断！自己觉得这个诊断好像缺乏一定的依据，但又觉得患者使用抗菌药物又有效，提示存在有感染，但这个感染是医院感染吗？ 求助：
请问各位老师，这样的病例属于医院感染吗？
一肝癌并肺转移的患者，因胸痛、咯血2月，血尿4天入院，入院时体温不高，有轻微咳嗽、咳痰，血常规白细胞不高，中性粒细胞77%，入院12天后患者出现发热，体温在38℃与39℃之间波动，复查血常规，白细胞不高，中性粒细胞96.5%，胸部CT未发现影像学改变，双肺也未闻及干湿性啰音，但咳嗽咳痰症状较前有所加重，临床医生给予抗菌药物治疗后体温有下降，报了“下呼吸道感染”院感诊断！自己觉得这个诊断好像缺乏一定的依据，但又觉得患者使用抗菌药物又有效，提示存在有感染，但这个感染是医院感染吗？ 入院超过48小时，临床医生诊断的医院感染，就是按照医院感染病例上报管理。
二、下呼吸道感染
临床诊断
符合下述两条之一即可诊断。
1．患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一:
⑴发热。
⑵白细胞总数和(或)嗜中性粒细胞比例增高。
⑶X线显示肺部有炎性浸润性病变。
2．慢性气道疾患患者稳定期（慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症）继发急性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。
病原学诊断
临床诊断基础上，符合下述六条之一即可诊断。
1．经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原体。
2．痰细菌定量培养分离病原菌数≥106cfu/ml。
3．血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体。
4．经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数≥ 105cfu/ml；经支气管肺泡灌洗(BAL)分离到病原菌数≥104cfu/ml；或经防污染标本刷(PSB)、防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须≥103cfu/ml。
5．痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特殊病原体。
6．免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据。
说明：
1．痰液筛选的标准为痰液涂片镜检鳞状上皮细胞<10个/低倍视野和白细胞>25个/ 低倍视野或鳞状上皮细胞：白细胞≤1:2.5；免疫抑制和粒细胞缺乏患者见到柱状上皮细胞或锥状上皮细胞与白细胞同时存在，白细胞数量可以不严格限定。
2．应排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等所致的下呼吸道的胸片的改变。
3．病变局限于气道者为医院感染气管－支气管炎；出现肺实质炎症(X线显示)者为医院感染肺炎(包括肺脓肿)，报告时需分别标明。
这个下呼吸道感染应该不是医院感染。咳嗽咳痰加重应该是肺部病变所致，如果有发热，还应该看看是否有其他的潜在感染。 肝癌并肺转移的患者容易合并阻塞性肺炎，现有发热，血象中性粒细胞96.5%，抗菌药物治疗有效，如果CRP或PCT均明显升高，可以考虑下呼吸道感染 CRP、PCT不查吗？培养未做吗？“胸部CT未发现影像学改变”，个人愚见诊断感染依据不足。 入院时胸片如何？是否做了痰培养、血培养？PCT、C反应蛋白如何？ 建议进行细菌培养和炎症指标检查，有炎症表现，诊断医院感染！ lengxue 发表于 2018-1-25 09:20
入院时胸片如何？是否做了痰培养、血培养？PCT、C反应蛋白如何？
入院胸部CT：双肺见弥漫多发大小不一结节状或棉花团状密度增高影，边缘清晰，部分呈分叶状。各叶段支气管无明显狭窄，纵隔及两肺门未见明显肿大淋巴结。心脏大小、形态未见明显异常。两侧胸腔未见积液征象。所扫及胸廓组成骨未见明显骨质破坏。考虑肝右叶肝Ca肝叶切除术后，肝内转移及双肺多发转移 谢谢各位老师的回复！ 8549@江荭 发表于 2018-1-25 10:59
谢谢各位老师的回复！
就是因为没有做血培养、PCT等检查，感觉诊断依据欠缺，才求助各位老师的！事实上这个患者应该是有感染的，但我不能确定是不是就是“下呼吸道感染”，因为本身患者原发病就有咳嗽咳痰！ 8549@江荭 发表于 2018-1-25 10:56
入院胸部CT：双肺见弥漫多发大小不一结节状或棉花团状密度增高影，边缘清晰，部分呈分叶状。各叶段支气管 ...
我认为这个应该与主管医生做一下沟通，就因为这个比较不好判断，我认为是否做院感诊断都可以，与医生探讨后做决定。 lengxue 发表于 2018-1-25 11:12
我认为这个应该与主管医生做一下沟通，就因为这个比较不好判断，我认为是否做院感诊断都可以，与医生探讨 ...
谢谢老师，已经和临床医生沟通了，临床医生明确患者是存在感染！ 建议进行细菌培养和炎症指标检查，有炎症表现，诊断医院感染！
路过这里学习了各位老师的分享！ lyluoxiuhua 发表于 2018-1-25 13:38
路过这里学习了各位老师的分享！
谢谢各位老师，我会和临床医生沟通，完善各项检查 院内感染诊断依据不足，尚不能诊断医院感染！ 结合临床症状及和医生的沟通，个人觉得算医院感染 现在做细菌培养是不是有点迟？ 个人认为院内感染诊断依据不足，尚不能诊断医院感染！ 路过了，学习了，谢谢各位老师的分享
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