流感高发：早期及时诊治流感患儿的 8 个要点
流感高发：早期及时诊治流感患儿的 8 个要点
2018-01-18 09:13来源：丁香园 作者：汪丙松
首先简要介绍一个真实的事例
第 1 天（病例 1）
某天夜间 22:30 突感接到一位故人电话，求助上幼儿园的 6 岁小朋友突然发热，体温高达 40℃，伴有全身寒战、发抖，既往从来没有这么高的体温，并且退热药不能退热，孩子自诉有嗓子痛……
第 2 天（病例 2、3）
家中 12 月龄的小妹又出现发热，体温 39.3℃，症状类似，同时孩子妈妈也有低热、头疼、咽痛、乏力……
第 4 天（病例 4）
患儿父亲又出现发热，体温亦是高达 40.2℃ ……
第 7 天（病例 5）
患儿爷爷也出现类似症状。
至此，一家五口人陆续出现类似症状。
今年很多家庭与单位都经历过上述类似的情况：短期内同一家庭或单位先后陆续多人出现类似发热、咽痛以及全身肌肉疼痛症状，这就是流感发病的最常见模式。
临床实践工作中，经常碰到疑似流感样病例患儿来就诊，由于家长或首诊医生警惕性不够，导致患儿错过最佳的抗病毒用药时机（发病 48 小时内）与病原学检测时间（发病 3 天内行流感抗原筛查或核酸检测阳性率更高），导致延误诊断与治疗（同时不断传染给周围人群）。如何才能做到早期发现流感样病例呢？
1. 仔细追问流行病学接触史
流感是短潜伏期疾病（下文有详解），极易在人群中暴发流行，仔细追问流行病学接触史对流感的早期诊断具有重要提示意义，正如开头介绍的一家五口先后感染一样。
门诊诊治流感患儿，仔细追问病史，大部分家长能提供线索：患儿学校近期有类似症状的孩子、家庭成员中有人陆续出现类似症状、去医院就诊的经历、去人多的公共场所或外出旅游的情况等。
流行病学接触史是流感诊断过程中的重要线索之一，临床实践中不可忽视。
2. 掌握流感发病的流行病学规律
我国北方地区流感发病以冬春季节流行为主，常见于当年 12 月份至次年 2 月份，呈单峰型流行，不同年份略有提前或延迟，但基本规律不变，比如今年北方地区流感爆发较往年略有提前。
南方地区以春夏季流行为主，常见于 4～6 月份流行高发，亦呈现单峰型流行，但同时需要注意到流感在热带与亚热带的流行季节性常呈现多样化，有时可以全年周期性流行与循环。
而我国中部地区流感呈现双峰型流行，常见流行季节为当年 6～8 月份与次年 1～2 月份。B 型流感多见于冬春季节，比如今年的 B 型 yamagata 系的疫情爆发。
图 1 中国流感的三个流行病学区域（蓝色区域：北方；红色区域：南方；黄色区域：中部地区）
3. 掌握流感的发病潜伏期短的特点
流感是一种短潜伏期传染病，在所有感染性疾病中潜伏期最短，流感感染后的潜伏期为 1～4 天，平均 2 天，最短者可以感染后数小时发病。
短潜伏期是流感不同与其他传染性疾病的一个显著特点，极容易在群体中短时间内出现爆发，同时也容易院内感染流行。
4. 了解国家流感中心发布的流感监测信息
国家流感中心作为 WHO 的全球六大流感监测合作中心之一，拥有 550 多家哨点医院，400 多家网络实验室，可以为全球提供中国实时流感活动水平（流感活动强度）、当前流行优势毒株、抗原变异情况、病死率（致病的严重性）、耐药性等极具价值的信息。
临床医生一旦发现近期本地区有流感样病例增多的迹象，可以随时通过该中心的流感周报了解近期国内流感发病疫情与动态，为临床防治提供重要参考信息。
5. 熟悉流感样病例的定义
不同国家与地区对流感样病例有不同的解释，我国流感样病例的定义主要包括以下 3 点内容：
（1）发热（腋下体温超过 38℃）；
（2）伴有咳嗽或咽痛；
（3）缺乏实验室确定诊断为某种意义疾病的依据。
6. 掌握儿童流感的患病特点
由于流感样病例定义中的临床症状并不具有特异性，无疑给临床诊断带来一定困难，而儿童流感患者临床表现有其自身特点：
•退热药物难以退热；
•头痛、肌肉酸痛在小年龄儿童不如成人显著；
•胃肠道症状在部分患儿却非常突出，以至临床上被误诊为病毒性胃肠炎、肠系膜淋巴结炎的病例也并不少见。
这些特点将有助于医生及时发现疑似病例。
7. 血常规的大致特征
原则上流感病毒感染血常规诊断价值似乎不大，但有研究提示：
流感病毒感染早期血常规白细胞总数常呈现正常或稍高，并且分类中以中性粒细胞比例升高为主，3-4 天后则会出现中性粒细胞与淋巴细胞比例的翻转而以淋巴细胞比例为主，似乎以甲型流感在这点上表现的更为淋漓尽致（当然重症患儿或混合感染患儿则不同于此），而早期白细胞总数偏低患儿则似乎乙型流感更多见。
8. 咽拭子快速抗原的初步筛查
流感的实验室诊断手段较多，但病毒培养对实验室要求高，血清抗体检测不利于早期诊断，核酸检测（PCR）尽管准确性非常高，但不能在基层医院常规开展。而简单、快捷、实用的方法可能仍然是快速抗原筛查，虽然该方法不能用于病毒型别的鉴别，但是由于其价格合理、报告及时，标本易得，可操作性强，适用于各级医疗机构，甚至包括私人诊所都可以实施该检验手段。目前很多医疗机构所采用该方法检测，一般发病 3 天内检测常有更高的阳性率。
总之，由于流感的潜伏期特别短，传染性特别强，导致流感极易在家庭与学校等群体中短期内出现较多症状类似病例，因此，流行病学接触史是最简单有效的早期提示信息。
本文作者：安徽省芜湖市第一人民医院 / 芜湖市儿童医学中心 汪丙松
参考文献
中华医学会儿科学分会呼吸学组，编辑委员会中华实用儿科临床杂志. 儿童流感诊断与治疗专家共识 (2015 年版). 中华实用儿科临床杂志,2015,30(17):1296-1303.
http://ivdc.chinacdc.cn/cnic/zyzx/lgzb/201703/t20170306_138778.htm.
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