奶酪模型与医院感染
1984年，查尔斯.佩罗（Charles Perrow）提出了“常态事故理论（Normal Accidents）”。该理论认为，世界上不存在完美之事，设备、程序、人员、物品、环境等无一例外。所谓“常态”，并不是说这种意外经常发生或者能够预测到发生，而是指系统偶尔会发生这种交互作用的现象，这是一种无法避免的天性。越是复杂紧密的系统就越容易发生事故。因此，医疗事故一定会“常态性”的发生。如果只通过人员培训，并不能有效预防事故的发生，应重视对意外可能性的预测，强调系统会造成事故也能用于防范事故发生。所以我们更应该加强系统的设计，从而提高系统的可靠度。 基于“常态事故理论”，1990年，曼彻斯特大学教授詹姆斯瑞森（James Reason）在其著名的心理学专著《Human error》中提出了瑞士奶酪理论（Swiss Cheese model），又称“REASON模型”。它的内在逻辑是：组织互动可以分为不同层面，每个层面都有漏洞，不安全因素就像一个不间断的光源，刚好能透过所有这些漏洞时，事故就会发生。这些层面叠在一起，就像有孔的奶酪叠放在一起，所以称为“瑞士奶酪模型”。该模型延伸了Charles Perrow对系统造成事故的看法，将系统与人对事故发生的关系进行了深入研究，提出了事故与人为疏忽、系统错误的关系。JamesReason认为，医疗事故的发生，其实是由于已经存在一些系统上的缺失。因此在反思事故发生的原因时，尤其是主动性的失效为人为因素时，不能以人为的因素作为唯一的考量点，而应着重探讨人为疏忽背后的系统错误。美国医学研究所（IOM）的研究也验证了该结论，大部分的医疗错误常源自不完善的系统和流程设计。系统的原因包括程序、资源分配、医院制度法规、组织文化、政府制度及法规等。医疗错误的发生来源于一连串失误，如同James Reason提出的瑞士奶酪模型，一片片奶酪上的空洞代表医疗照护过程中所建立的防御机制的弱点，日常工作中发生的错误，必须突破所有的防御机制，才会发生一件不良事件。所以说，不良事件的发生代表我们所设计的防御机制的缺陷，这些不足都可以进行改善，设法找出系统性的原因，建立多层防御体系，如优化流程设计、加强职业训练、改善工作环境等，对缺陷或漏洞互相拦截，预防再次发生类似的医疗错误。我反复思考，特别适用于我们医院感染，奶酪上一个个的洞多想我们医院感染防控中疏漏的环节啊。您觉得呢？奶酪上一个个的洞多像我们医院感染防控中疏漏的环节，学习了。很好的比喻 谢谢老师的分享，学习了。 每一个医务人员都参与感控中来，就能很好预防医院感染的发生。 道理是这个道理，但是真正的实行起来，还需要脚踏实地的一步一步去做！科学的从小处着手！
谢谢老师的分享！学习了。 谢谢老师的分享！非常形象的比喻，学习了。 奶酪上一个个的洞多想我们医院感染防控中疏漏的环节啊。说的太好了，我们就是补洞的 这段文字很有想法，值得思考~谢谢老师想法 谢谢老师的分享！学习了。 是啊，护理工作有三查八对，就是为了减少各环节的错误和疏漏，奶酪理论更加完善了。 关键是现在只有我们院感人员对奶酪上的洞比较重视，有很多临床工作人员总觉得我们院感人员在小题大做，有时候甚至是发生一起不良事件后他们才能重视起来，但是这个代价又未免太大。 看了奶酪模型原理，真与医院感染相关，我们不是每天在查找与阻塞这些漏洞吗？
一片片奶酪上的空洞代表医疗照护过程中所建立的防御机制的弱点，日常工作中发生的错误，必须突破所有的防御机制，才会发生一件不良事件。
设法找出系统性的原因，建立多层防御体系，如优化流程设计、加强职业训练、改善工作环境等，对缺陷或漏洞互相拦截，预防再次发生类似的医疗错误。
学习应用，谢谢分享。 yage 发表于 2017-7-10 15:40
是啊，护理工作有三查八对，就是为了减少各环节的错误和疏漏，奶酪理论更加完善了。
包括医疗的18项核心制度等等，都是为了不出现漏漏。 谢谢老师的分享，学习了。 说得太好了，我们的每一项工作都是为了医疗护士工作的补充和完善，为了患者和医务人员的安全，需要进一步的完善！！！{:1_14:}{:1_14:}{:1_14:}
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