宜宾市卫生和计划生育委员会关于王某投诉市妇幼保健院侵权事件的情况说明
宜宾市卫生和计划生育委员会关于王某投诉市妇幼保健院侵权事件的情况说明2017年2月27日，王某到我委投诉宜宾市妇幼保健院侵犯其知情权，导致其妻曾某产下可能感染艾滋病新生儿。我委接到投诉后，立刻向市妇幼保健院了解情况，要求市妇幼保健院立即依法做好调查并与王某进行沟通，妥善处理该投诉。通过前期了解核实相关情况后，2017年3月21日上午，由我委多名工作人员组成的调查组到市保健院进行现场调查，调阅了原始记录，查看了相关制度，与相关人员进行谈话。现将情况说明如下：
一、基本情况
曾某于2016年6月29日前往市妇幼保健院做妇科检查，并于7月4日找妇产科刘仁惠医生进行早孕检查，发现其已经怀孕，刘医生便对其进行孕产妇建卡管理，并通知其返回医院进行孕早期相关检查。曾某于7月5日返回医院刘医生处进行检查，刘医生按相关规定要求曾某进行“艾滋病、梅毒和乙肝”等相关检测，7月6日医院出具的检验结果显示：曾某梅毒抗体检测阳性，HIV初筛阳性。医院检验科根据危急报告制度反馈到首诊医生刘仁惠处，要求曾某返回进行复检，刘医生拨打曾某的预留电话，但无法联系到本人。曾某于2016年7月28日再次到市保健院找唐医生进行孕期检查，唐医生根据曾某自述检验结果正常进行认定，在未对初检检验单核实的情况下按正常孕产妇进行处理，自此曾某在市保健院先后进行了数次孕期相关检查，历经4名医师检查，均未对首次检验结果进行核实和追踪。直至2017年2月20日入院，在术前检查时才再次发现曾某梅毒抗体检测阳性，HIV初筛阳性。3月2日，曾某被宜宾市疾控中心确诊为HIV阳性并送达本人。目前新生儿正在市一医院新生儿科接受治疗，诊断为：先天性梅毒，HIV暴露。
二、调查发现
1、市妇幼保健院对《四川省卫生计生委关于进一步加强预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作的通知》和《宜宾市预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案》的要求执行不严，管理不到位。
2、市妇幼保健院妇产科门诊医务人员责任心严重缺失，工作不细致，以致曾某多次就诊，都无医务人员认真按照孕期保健相关要求开展工作，没有认真核实信息，及时告知预防母婴传播及相关检测的信息，导致没有实施干预措施。
3、市妇幼保健院作为医疗卫生机构没有尽到应尽的职责和义务，导致没有将该感染孕产妇纳入高危妊娠管理，提供相应的保健服务。
4、市妇幼保健院在管理细节上不完善，登记信息过于简单，真实性核实不够，对追踪随访造成困难。
5、市妇幼保健院内部投诉处理机制不完善，矛盾纠纷化解手段单一、措施不力。
三、处理措施
1、市卫计委已对市妇幼保健院班子成员相关责任人进行调查，下一步将根据调查结果对责任人进行严肃处理。
2、市卫生执法监督支队已对涉案机构和相关人员进行立案，正依照相关法律按程序进行调查，下一步将根据调查结果对相关人员和机构依法进行严肃处理。
3、已组织对全市各级医疗机构进行专项检查，杜绝此类事件再次发生。
4、责成市妇幼保健院对该院管理的相关责任人进行严肃处理，待相关处理结果出来后，我们将及时进行通报。
2017年3月27日
悲剧{:1_1:}{:1_1:}{:1_1:}{:1_1:} 医院和患者双方都存在过失，医务人员的未严格落实核对制度 感谢楼主分享，学习了。 谢谢老师的资料分享，学习了解了。 梅毒阳性、HIV阳性都是要进行复查和传染病上报的。
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本帖最后由 toto 于 2017-3-28 14:18 编辑刘医生拨打曾某的预留电话，但无法联系到本人!,传染病防治法的基本职责没学好啊！ 环节管理很重要.......... 非常感谢老师的资料分享，学习了！ 医院和患者双方都存在过失，医务人员的未严格落实核对制度 责任重大，心中有责任，但愿悲剧少一些发生。 悲剧，医务人员确实有责任。 知道检查结果的医生没有联系上产妇，后面接诊的医师一问了之，产妇一答了之。结果悲剧了 虽然说妇保院相关工作人员责任心是不强，按照要求传染病网络直报，尤其是HIV，复查确认阳性后必须上报当地CDC，由CDC联系、检查及随访的啊。 医务人员的未严格落实核对制度,只是听了孕妇的话，并没有查看孕妇的检验单，这就是过失。 医生确实有疏漏的地方，但是患者隐瞒病史，事后又来怪罪医生，似乎也是不太讲理~ 医院有责任，患者自己也有问题，同时患有梅毒和艾滋，性传播途径的可能性超级大。太悲剧了，一个无辜的孩子又遭殃了。产检管理制度还是不严格。此问题暴露出很多管理问题。 本帖最后由 水至清则无鱼 于 2017-3-28 15:56 编辑
首先要明确这名孕妇是否知道自己艾滋病感染者或艾滋病病人，来确定这家医院的责任大小。这个孩子本可以在产妇体内时进行阻断性治疗，预防艾滋病病毒，孩子真是可怜。 在微信上刚看完，4名医生都没看艾滋病筛查检查报告，患者又不懂，严重失职 宜宾市卫计委妇幼保健服务科科长魏强告诉红星新闻记者，涉事医生刘某某违反相关职业操作规范和法律法规，对此负有责任。目前，刘某某已被宜宾市妇幼保健院解聘，宜宾市卫生行政执法部门已对刘某某展开行政执法调查。根据已经掌握的证据和初步处理意见，刘某某将被永久吊销执业医师资格，终身不得进入医疗行业执业。
据了解，刘某某原本因年龄原因从宜宾市妇幼保健院退休，退休即被保健院返聘，已在该院从事医疗工作近40年，从未发生过类似事件。目前，四川省卫生委妇幼保健服务处专家已赶赴宜宾对患儿进行会诊，以便制定下一步治疗方案。
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