昨天现学的——艾滋病的母婴传播阻断
昨天周末，突然接到医务科来电，妇产科接受一名产妇，之前没有来我院产检过，初筛艾滋病阳性，问新生儿该如果阻断？我赶紧咨询传染病医院的同行，今天查了些资料，分享下！
母婴阻断措施的实施被认为是人类有效抗击艾滋病过程中取得的重大成果之一。2010年世界卫生组织(WHO)宣布每年约有40万名婴儿因母婴传播而感染，几乎所有儿童HIV感染者的感染途径均为母婴传播。清华大学艾滋病综合研究中心在云南开展的母婴阻断项目结果显示，经过干预的母婴传播的几率仅为1%~2%，而未进行干预的比例是33%。美国纽约洛克菲勒大学艾伦•戴蒙德艾滋病研究中心(ADARC)主任、艾滋病鸡尾酒疗法发明者何大一教授建议，孕妇应该去当地相关医疗机构进行免费的艾滋病检测，以便能尽早接受抗病毒治疗，以降低她们的婴儿携带艾滋病病毒——人类免疫缺陷病毒(HIV)的危险。
生育健康教育及指导
及早发现及预防育龄女性感染。
对接受婚前保健服务的男女双方及孕期咨询夫妇，提供HIV抗体检测前咨询及相关信息；进行危险行为评估；建议并动员男女双方实施HIV自愿咨询和检测(VCT)。2011年7月召开的第六届艾滋病学会年会上发布的研究结果显示，用于治疗HIV感染的抗逆转录病毒(ART)药物同样可减少HIV在异性之间的传播，即暴露前服用单药核苷酸类逆转录酶抑制剂替诺福韦酯(TDF)，另一种是复方制剂Truvada，即TDF配伍另一核苷类逆转录酶抑制剂恩曲他滨(FTC)分别可使HIV感染率降低62%和72%。2.降低HIV感染相关夫妇非计划妊娠。
夫妻双方均为HIV感染者：建议严格避孕，并给予有效的避孕指导。如意外妊娠应提供终止妊娠技术服务，如有ART应用指征应尽早进行规范的抗病毒治疗。待免疫功能改善及病毒载量降低后恰当时机意愿妊娠。
单男方感染HIV夫妇：
提供有效的避孕措施，使用安全套，以防HIV性传播和母婴传播。对坚决要生育者建议采用供者精子进行人工授精。但美国、日本、台湾也有通过洗精术去除男方精液中的病毒，然后再进行夫精人工授精；或替诺福韦1%阴道凝胶于计划妊娠***前后使用，或计划妊娠***前采用暴露前药物预防(PrEP)应用TDF，TDF+FTC抵御HIV感染。
单女方感染HIV夫妇：使用安全套避孕。如坚决要求生育，则Y应先对女方应用ART，行夫精人工授精的方式受孕或男方采用PrEP后***试孕。
孕期阻断措施
1.及早发现HIV感染孕妇。及早对已知拟生育孕妇在自愿知情的情况下进行HIV抗体检测，对确诊HIV感染者应及时进行上报、登记及资料保密工作，同时建议其配偶接受相关的咨询和检测。2.对HIV感染及艾滋病孕妇规范化应用ART。对每一位抗HIV阳性的孕妇都应该进行ART或预防用药的咨询服务，使其知晓ART的收益与风险，并签署《免费抗病毒药物预防治疗同意书》。3.孕期避免进行介入宫腔操作，防止孕期先兆流产，胎盘早剥等。
病情不需要抗-HIV病毒治疗者孕期应用ART指南尚不需要治疗的HIV感染者(艾滋病临床Ⅰ期或Ⅱ期或CD4+T淋巴细胞计数>350/mm3)，建议在妊娠14周开始实施预防性ART用药方案，减少HIV的母婴传播。尽管尚无ART早期预防(妊娠28周内)可降低HIV宫内感染的循证医学证据，但WHO专家委员会高度提示：妊娠6个月后才开始ART预防者的HIV宫内感染几率明显增高；而且一些研究资料显示，早期ART预防是有益的。因此仍推荐HIV感染的孕妇在妊娠第14周开始ART预防方案治疗。WHO专家委员会认为，接受三联方案(方案B)治疗的母亲发生宫内和围产期HIV婴儿感染的几率极低，可有效降低婴儿HIV感染率和病死率。
病情需要抗-HIV病毒治疗者孕期应用ART指南在孕前已经应用ART的艾滋病患者意外怀孕后，应对其进行HIVRNA定量测定(病毒载量测定)、CD4+T淋巴细胞检测、肝肾功能、血常规、胸片等全面检查，并请艾滋病专科医师会诊，评估其身体状况是否适合生育。可生育者，应将其治疗药物更换成WHO推荐的HIV妇女妊娠期ART+婴儿预防用药的方案，可继续妊娠。
对于孕期新发现者，按WHO推荐的妊娠妇女CD4+T淋巴细胞计数≤350/mm3或伴艾滋病第3~4期表现，无论其处于妊娠哪个阶段都应立即给予治疗，选择WHO推荐的HIV妇女妊娠期ART+婴儿预防用药的方案。
ART方案的一线药物方案治疗HIV感染的孕妇具有高效应和低风险的优点，并可避免母婴垂直传播，对母体和胎儿的潜在性毒小。但妊娠3个月内不推荐以依非韦伦(EFV)为基础的方案，可用奈韦拉平(NVP)代替。
孕期应严密监测药物的疗效、不良反应、疾病进展情况、胎儿发育状况，一旦发现问题应及时处理。
分娩期阻断措施
对于产前未进行HIV筛查的临产妇，在没有充分的时间进行HIV复测和确认试验的情况下，应及时应用两种不同的快速试剂同时进行检测，两种试剂检测结果均为阴性则视为阴性，正常分娩；其中任何一种试剂检测结果出现HIV抗体阳性反应或两种试剂均出现阳性反应，应暂时按照阳性结果处理，及时告知受检者并进行咨询，在知情同意原则下，采取预防艾滋病母婴传播综合干预措施，产程中及时服用ART药物。如确认结果为阴性，则及时终止已采取的干预措施。分娩后应及时做进一步检查，并请艾滋病专科医师会诊，对患者做进一步治疗。
抗-HIV阳性不作为孕妇剖宫产的绝对指征，但HIV感染孕产妇在阴道分娩过程中应尽量避免侧切、人工破膜、使用胎头吸引器或产钳助产、宫内胎儿头皮监测等可能增加艾滋病母婴传播危险的操作。
孕妇在孕36周住院待产，核对孕周后孕37周满后可择日行剖宫产，尽量不等到宫缩发动及破水发生再行手术。
对来院宫口已经开大、剖宫产已经失去机会的孕妇，建议给予产道冲洗，尽快缩短产程。出生后的婴儿也立即进行冲洗，并规范喂服婴儿专用的ART药物，同时抽血进行抗体和核酸检测。
分娩过程应注意无菌观念及物流观念，进行及时终末消毒，防止医源性传播。
哺乳期阻断措施
不提倡母乳喂养。
对于经济条件差或母亲坚决要求母乳喂养者，WHO专家委员会强调，干预策略的重点是母乳喂养的安全考虑。虽现有资料仅证明给予婴儿NVP可预防6个月内母乳喂养的婴儿，但仍推荐母亲在整个哺乳期使用ART以减少母乳喂养传播HIV的危险。另外专家表示，婴儿单剂与持续每天使用NVP对非母乳喂养婴儿的感染预防作用并无区别，但高质量证据表明使用齐多夫定(AZT)婴儿6周和母体产前长于4周可明显预防母婴传播。有证据表明母体获得AZT短于4周，只要婴儿获得6周AZT，也有显著的保护作用。2009年，Kilewo研究发现母亲孕晚期及哺乳期应用HAART的母乳喂养婴儿与仅出生后母乳喂养的婴儿应用拉米夫定都可以降低出生婴儿的垂直感染几率。同时提出对于那些本身不需要HAART治疗的HIV感染母乳喂养的母亲如果哺乳期继续应用ART应衡量利弊及成本效益(与仅出生后新生儿应用拉米夫定相比)。
婴儿阻断措施
对所有HIV感染母亲所分娩的婴儿均要规范应用ART，注意母亲感染的状况不同用法不同，据是否母乳喂养用法不同。具体服药剂量可参考NVP方案及AZT方案。无论婴儿选择哪种ART药物，都应在出生后尽早(6～12小时内)开始服用。
展望
随着HIV感染母婴阻断技术的发展，在降低儿童感染率的同时，也发现了此项技术在应用过程中的不完善之处。如药物的一些副反应的出现使母亲应用ART的依从性降低，同时药物对婴儿带来的近期及远期影响的发现，也要求开发用于母婴阻断更有效更安全的新的ART药物。也迫切要求安全有效的疫苗尽快应用于临床。同时给世界各国政府提出更高的要求，希望其制定并实施更合理规范细致的方针政策，以便更好地阻断母婴传播。
对孕妇进行抗病毒治疗时，必须权衡抗病毒药物对孕妇、胎儿和新生儿的影响。
1．目前常用治疗方案：
（1）AZT+NVP联合用药
孕妇自妊娠28周开始服用AZT300mg，口服，每日2次，至分娩。
分娩过程中每3小时AZT300mg，口服，至分娩结束。
孕产妇临产后服用NVP200mg，若孕妇服药24小时后仍未分娩，则于临产后给予重复剂量NVP200mg。若选择性剖宫产，应在手术前2小时服用NVP200mg。婴儿出生后72小时内一次性服用NVP2mg/kg，最多不超过6mg。
（2）AZT+3TC联合用药
孕妇从妊娠36周开始服用AZT300mg＋3TC150mg，每天两次，至分娩。
分娩过程中AZT300mg3小时1次＋3TC150mg每日2次，至分娩结束。
产后产妇AZT300mg每日2次＋3TC150mg每日2次，持续用药7天。
新生儿AZT4mg/kg每日2次＋3TC2mg/kg每日2次，持续用药1周。
（3）NVP方案
孕产妇临产后服用NVP200mg，若孕妇服药24小时后仍未分娩，则于临产后给予重复剂量NVP200mg。若选择性剖宫产，应在手术前2小时服用NVP200mg。婴儿出生后72小时内一次性服用NVP2mg/kg，最多不超过6mg。若新生儿服用NVP1小时内呕吐，则应重复服用NVP一次。
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