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[求助] SOS! 是真菌肺炎还是MDR?

 火.. [复制链接]
发表于 2013-4-16 22:17 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 星梦78 于 2013-4-22 15:55 编辑

SOS!这是否是真菌感染还是MDR,能否开始抗真菌治疗?

病历摘要.pps (1.89 MB, 下载次数: 17)
一般情况
    男,74岁,COPD,长期有自购药服用史(包括抗生素)
临床表现
     以"咳嗽、咳痰20年,气促10年,加重10余天。"为主诉4月1日入院。10余天前因再次受凉后出现咳嗽,每日8-15次不等,伴咳黄白交替色粘痰,不易咳出,气促加重,现稍活动即感气促,需休息较长时间方能缓解。
体温:4.1入院——4.6体温正常
      4.6—— 除了4.11及4.13两天外,每天下午均出现高热,高达38.6℃,发热大约一小时后自行缓解(未服用退烧药),一般在
     体温单见9#
     
41
46
410
参考值
WBC
6.04
19.87
19.70
4.00~9.20
中性粒
72.2%
87.8%
87.8%
50.0~70.0
降钙素原
0.07
0.03
0.07
0.00~0.05
动态血沉
12.00mm/h
CEA
2.4
0~4.6
一般细菌涂片
G+球菌
细菌培养
均未培养出
血培养
未培养出

4月3日、9日、16日进行肺部CT,呈现进展性肺炎表现,以右上肺为主,阴影增多,范围扩大
        CT结果见4#、5#、6#、8#
4月16日抽血做G试验和GM试验

抗菌药物
剂量
频次
时间
头孢噻肟钠(凯福隆)
2g
QD
4-1——4-6
头孢替安(峰替新)
2g
BID
4.4——4.6
亚胺培南(泰能)
500mg
Q8h
4.6——4.10




替考拉宁(他格适)
400mg
QD
4.10——4.16
多西环素
0.2g
QD
4.16——4.21
莫西沙星(拜复乐)
0.4g
QD
4.16——4.21
伏立康唑(威凡)
200mg
Q12h
4.16——

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发表于 2013-4-16 22:28 | 显示全部楼层
到10号,是细菌感染,阳性球菌可能性大。
10号后,应反复涂片查菌丝,检测G试验,结合影像学再判断是否真菌感染。
从入院5天看,社区感染肺炎?
5天后,不排除医院感染肺炎?
10天后,由于抗菌药物应用,出现多重耐药菌。
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发表于 2013-4-16 22:32 | 显示全部楼层
抗菌药物应用,基本与诊断一致。他格适用法与说明有不一样的地方,包括剂量和用法?应慎重。
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 楼主| 发表于 2013-4-16 22:32 | 显示全部楼层
4月3日CT
3日CT.jpg 4月9日CT

9日CT.jpg
4月16日CT
16日CT.jpg

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 楼主| 发表于 2013-4-16 22:36 | 显示全部楼层
3日CT
00155367_20130403_CT_2_10.jpg
00155367_20130403_CT_2_17.jpg
00155367_20130403_CT_2_23.jpg
00155367_20130403_CT_2_30.jpg


淋巴结
00155367_20130403_CT_2_19 1.jpg

00155367_20130403_CT_2_14 3.jpg
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 楼主| 发表于 2013-4-16 22:40 | 显示全部楼层
9日CT
00155367_20130409_CT_2_11.jpg
00155367_20130409_CT_2_22.jpg
00155367_20130409_CT_2_26.jpg
00155367_20130409_CT_2_27.jpg
淋巴结
00155367_20130403_CT_2_14 3.jpg
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发表于 2013-4-16 22:40 | 显示全部楼层
从影像学判断,结合临床诊疗效果等,1、结核肺炎?2、MRSA肺炎?3、念珠菌肺炎?曲霉肺炎?4、除COPD外,还有哪些基础病?5、降钙素原说明感染局部?不排除病毒及真菌感染。
目前体温及血常规如何?

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除了COPD,无其他基础疾病。动态血沉正常,所以呼吸科暂不考虑结核! 体温还是每天下午发热约一个小时,后自行缓解!  发表于 2013-4-16 22:45
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 楼主| 发表于 2013-4-16 22:42 | 显示全部楼层
16日CT
00155367_20130416_CT_2_12.jpg
00155367_20130416_CT_2_13.jpg
00155367_20130416_CT_2_15.jpg
00155367_20130416_CT_2_21.jpg
00155367_20130416_CT_2_23.jpg
00155367_20130416_CT_2_25.jpg
00155367_20130416_CT_2_27.jpg

淋巴结
00155367_20130403_CT_2_14 3.jpg
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 楼主| 发表于 2013-4-16 22:52 | 显示全部楼层
1.jpg
2.jpg
3.jpg
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发表于 2013-4-16 23:10 | 显示全部楼层
体温已经基本恢复正常,所以至少治疗有效,从病史、检查及用药情况看,可以肯定的是肺部感染,当然本人认为本身就是一个社区获得性肺炎,病情进展主要是因为,入院时的抗菌药物选择是经验性用药,没有致病菌敏感的药物,而在6号调整治疗后,体温逐渐下降,虽然肺部阴影有所扩散,但需要动态观察。本人考虑球菌感染可能性大。不知道病人有无意识如何,如果没有误吸的话,只考虑球菌感染可能。 还有就是如果病人临床症状也改善了的话,那就更OK了。呵呵,个人观点,仅供参考。

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除了发热时,精神状态都很好! 体温昨天还是达到38.6  发表于 2013-4-16 23:43
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发表于 2013-4-16 23:10 | 显示全部楼层
1、从CT和体温变化看,局部感染灶存在,支气管镜灌洗排痰同时(关键),采样灌洗液送G实验和涂片及培养;在38.3°时抽血送培养?是否有导管?
2、必要时降阶梯,把泰能换成特治星或联邦他唑仙。他格适换成肺部组织浓度高的利奈唑胺?
本次年会,几位教授讲到真菌肺炎,需要鉴别诊断,影像学和痰液粘不足判断?非粒缺侵袭性真菌肺炎需要病原学诊断等。

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只有表浅留置针!  发表于 2013-4-16 23:42
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发表于 2013-4-16 23:32 | 显示全部楼层
患者如果只是单纯COPD发热入院,没有行气管插管进ICU等治疗,似乎出现多耐菌感染的可能性较小!
从CT的进展情况及联合泰能及利奈唑胺仍不能控制发热情况看,似乎已出现肺曲霉菌感染!
当然!在目前如此缺乏病原学及病理依据的情况下,所有的诊断又只能是猜测啦!
一点拙见,仅供参考!
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 楼主| 发表于 2013-4-22 16:26 | 显示全部楼层
16日更改治疗方案,使用伏立康唑后第四天,又出现发热了
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