SOS！ 是真菌肺炎还是MDR？

星梦78

SOS！这是否是真菌感染还是MDR，能否开始抗真菌治疗？

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2013-4-16 23:51 上传

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一般情况

    男，74岁，COPD，长期有自购药服用史（包括抗生素）

临床表现

     以"咳嗽、咳痰20年，气促10年，加重10余天。"为主诉4月1日入院。10余天前因再次受凉后出现咳嗽，每日8-15次不等，伴咳黄白交替色粘痰，不易咳出，气促加重，现稍活动即感气促，需休息较长时间方能缓解。

体温：4.1入院——4.6体温正常

      4.6—— 除了4.11及4.13两天外，每天下午均出现高热，高达38.6℃，发热大约一小时后自行缓解（未服用退烧药）,一般在

     体温单见9#

	4月1日	4月6日	4月10日	参考值
WBC	6.04	19.87	19.70	4.00~9.20
中性粒	72.2%	87.8%	87.8%	50.0~70.0
降钙素原	0.07	0.03	0.07	0.00~0.05
动态血沉	12.00mm/h
CEA	2.4			0~4.6
一般细菌涂片	G＋球菌
细菌培养	均未培养出
血培养	未培养出

4月3日、9日、16日进行肺部CT，呈现进展性肺炎表现，以右上肺为主，阴影增多，范围扩大

        CT结果见4#、5#、6#、8#

4月16日抽血做G试验和GM试验

抗菌药物	剂量	频次	时间
头孢噻肟钠（凯福隆）	2g	QD	4-1——4-6
头孢替安（峰替新）	2g	BID	4.4——4.6
亚胺培南（泰能）	500mg	Q8h	4.6——4.10
替考拉宁（他格适）	400mg	QD	4.10——4.16
多西环素	0.2g	QD	4.16——4.21
莫西沙星（拜复乐）	0.4g	QD	4.16——4.21
伏立康唑（威凡）	200mg	Q12h	4.16——

星火

到10号，是细菌感染，阳性球菌可能性大。
10号后，应反复涂片查菌丝，检测G试验，结合影像学再判断是否真菌感染。
从入院5天看，社区感染肺炎？
5天后，不排除医院感染肺炎？
10天后，由于抗菌药物应用，出现多重耐药菌。

星火

抗菌药物应用，基本与诊断一致。他格适用法与说明有不一样的地方，包括剂量和用法？应慎重。

星梦78

4月3日CT
4月9日CT


4月16日CT

星梦78

3日CT






淋巴结

星梦78

9日CT




淋巴结

星火

从影像学判断，结合临床诊疗效果等，1、结核肺炎？2、MRSA肺炎？3、念珠菌肺炎？曲霉肺炎？4、除COPD外，还有哪些基础病？5、降钙素原说明感染局部？不排除病毒及真菌感染。
目前体温及血常规如何？

星梦78

16日CT








淋巴结

星梦78

感染戈壁

体温已经基本恢复正常，所以至少治疗有效，从病史、检查及用药情况看，可以肯定的是肺部感染，当然本人认为本身就是一个社区获得性肺炎，病情进展主要是因为，入院时的抗菌药物选择是经验性用药，没有致病菌敏感的药物，而在6号调整治疗后，体温逐渐下降，虽然肺部阴影有所扩散，但需要动态观察。本人考虑球菌感染可能性大。不知道病人有无意识如何，如果没有误吸的话，只考虑球菌感染可能。 还有就是如果病人临床症状也改善了的话，那就更OK了。呵呵，个人观点，仅供参考。

星火

1、从CT和体温变化看，局部感染灶存在，支气管镜灌洗排痰同时（关键），采样灌洗液送G实验和涂片及培养；在38.3°时抽血送培养？是否有导管？
2、必要时降阶梯，把泰能换成特治星或联邦他唑仙。他格适换成肺部组织浓度高的利奈唑胺？
本次年会，几位教授讲到真菌肺炎，需要鉴别诊断，影像学和痰液粘不足判断？非粒缺侵袭性真菌肺炎需要病原学诊断等。

执着小贝

患者如果只是单纯COPD发热入院，没有行气管插管进ICU等治疗，似乎出现多耐菌感染的可能性较小！
从CT的进展情况及联合泰能及利奈唑胺仍不能控制发热情况看，似乎已出现肺曲霉菌感染！
当然！在目前如此缺乏病原学及病理依据的情况下，所有的诊断又只能是猜测啦！
一点拙见，仅供参考！

星梦78

16日更改治疗方案，使用伏立康唑后第四天，又出现发热了