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如果市场能为医生定价，医院就可以不再全靠药品供养 解放医生 作者： 南方周末记者 刘薇 发自：上海、深圳 2013-01-31 11:22:06 来源：南方周末
朱岩和他的同事们希望能建立一个社区医院的连锁品牌，不过，梦想正遭遇着现实的严峻挑战：开业一个月来，每天只有两三个人前来就诊。图为朱岩怀抱着卓正的吉祥物。 （周游/图）
一个体制内声誉正隆的名医，和一个在全国最有名的医院工作的年轻医生，在制度与社会环境变化的当下，同时选择离开公立医院，为尚在半途的医改闯出另一条缝。
医生自由执业，是医改至关重要的一环。只有从体制中解放医生，让他们自由流动与充分竞争，才能真正让市场来为医生定价，让好医生为医院带来高价值，从而改变医院靠药品供养的畸形现状，最终从根本上改变医患关系。
当一些探索者勇敢走出医院，却发现能否继续走下去，依然有赖于体制内的变革——如果不能纳入医保范畴，如果公立医院不接受他们开出的转诊单，他们就不会有多少病人。
2012年所谓“世界末日”这一天，上海东方医院知名血管外科医生张强，和北京协和医院肾外科医生朱岩，都选择离开他们栖身多年的公立医疗系统。
一个告别自己业已积累二十年的体制内声誉，一个告别有百年历史的中国一流医院，他们的选择，在公立医院依旧是医疗市场绝对主流、无数人打破头挤入体制内的今天，成为一种罕见的标志性事件。
张强和朱岩选择了两种完全不同的方向，一个瞄准医疗市场金字塔的顶端，进入外资背景的私立高端医疗机构；一个走向塔基，按国外的家庭医生模式创建社区诊所。有趣的是，他们都选择了提供相对高端的服务，因为这里管制最少。
无论何种路径，他们想拥抱的都是一个自由医生的职业尊严。
他们的个人选择，为尚在半途的中国医改闯开了另一条缝隙——医生自由执业，是医改至关重要的一环。让医生从体制中走出来，才能让市场真正为医生定价，也才有可能让医院不再全靠药品供养，从而让医生回归为医生，从根本上改变医患关系。
所谓自由执业，就是医生不再仅仅受雇于一家医疗机构，而可以在多个医疗平台之间自主选择执业地点。目前卫生部的规定在几经放宽之后，依然尚未批准完全自由执业，而是限定医生在得到第一家执业点的允许后，最多在三家执业点工作。
“从单位人，到社会人”
2012年的最后一天，张强一大早赶到上海东方医院特需门诊部，办理了最后的离职手续，年终奖和12月的工资都没打算要。
47岁的上海同济大学附属东方医院血管外科主任张强，决定脱离体制，成为一名自由的医生，用他自己的话说，“在海里泡了20年，终于上岸了”。
在体制内工作了20年，张强称得上功成名就。他的专长是治疗下肢静脉曲张，是国内第一个把腹腔镜技术应用到血管外科的医生，东方医院的血管外科在他任主任期间全国知名，患者络绎不绝。体制内的各种荣誉，他也都享受过：五四劳动奖章，各种协会头衔，专业杂志编委。
正因为成功，他的出走显得很“另类”。
自1990年代后期，社会资本逐渐进入医疗领域以来，也有少部分医生离开体制，但大部分是退休的、在原单位“待得不好”的、想赚大钱的，或者难于找到工作的新毕业生。像张强一样年富力强的“体制受益者”离开的，凤毛麟角。
“已经观望了半年，只是需要一个导火索。”张强告诉南方周末记者，他把这称为是一次“自我重新探索”。他在东方医院曾经努力探索特需门诊，也就是高端服务，挂号费300元，患者享受高质量服务，预约看病，至少半小时的问诊时间，甚至在做手术时可以点自己喜欢的音乐。
这是张强理想的工作方式，“最好手术后还能来杯咖啡”。
然而，在公立医院的平台上，发展特需医疗瓶颈颇多。
首先是政府统一定价，很难高收费，先进的技术和好材料不能用。公立医院的就医环境也使特需大打折扣，“只是病房好一点，护士漂亮一点，推到手术室，一样要排队”。而他想改进医疗质量而推出的当日手术理念，也受限于公立医院紧张的病床和手术室而难以实现。
最根本的是，特需医疗和公立医院的公益性天然存在矛盾，特需发展到一定程度，会占用普通患者的就医资源。
“公立医院无法满足高质量的医疗需求。”张强早已意识到这些问题，市场上渐渐传出的特需门诊会从公立医院剥离的消息更坚定了他的决心，“晚走不如早走”。
这种圈内人看来非常冒险的选择，张强本人并不纠结。1992年刚从医学院毕业时，他就已面临过类似的选择：当时，全套引入美国办医理念的浙江邵逸夫医院刚刚筹办，美方院长写了一封信给他，期待他能参与创办邵逸夫医院的血管外科平台。这位当时浙江省唯一的血管外科硕士，已经拿到浙江一所著名三甲医院的工作机会，却不顾全家人反对，去了邵逸夫医院，只因为“听说美国先进。很好奇，还会去香港培训，我很喜欢”。
在那个中国医院还是绿油漆的年代，邵逸夫医院被中方认为“像宾馆，哪像医院”，“老外们在大厅里放盆景，椅子全是沙发”。
对张强来说更重要的是，那些本来只存在于想象中的医疗理念一下子铺展在眼前，他第一次接触了可以电动的病床，第一次看到氧气管不用塞在鼻子里，第一次知道要用帘子把病人隔开尊重隐私权，第一次看见美国人用笔记本电脑，用互联网查资料——张强因此成为浙江省第4000个互联网用户，很早便用互联网查阅国外免费的医学文献。
也是在这里，张强学习了腹腔镜技术，掌握他日后行医的杀手锏。
这种远远超前的眼界，奠定了他日后的兴趣和所有选择的取向。而他的自由能成为现实，还与一系列制度和市场环境的变化有关。
1949年以来，公立医院一直占据着中国医疗市场的主流，也在很长时间里一直是医生们唯一的“栖身之所”。在1990年代后期民营医院大量出现后，出现了许多“医生走穴”的状况，曾一度备受社会抨击。1999年，执业医师法出台，医生多点执业被明文禁止。
直到2009年，卫生部出台《关于医师多点执业有关问题的通知》，允许医生在不超过三个医疗机构多点执业。
不过，虽然制度允许了，但现实却依然是无法打破的一块坚冰。多位受访医生向南方周末记者表示，没有哪个公立医院院长会同意让自己的医生出去执业。
“公立医院是一个封闭体系，不让人出去，也不让人进来。”张强说，“习惯了小农思维，你出去执业他们会担心带跑病人。”
于是，随着在公立医院探索高质量医疗的空间日益狭窄，加上上海又将成立两个医疗中心，让他觉得医改的气氛越来越好，他终于决定走出来，“从单位人，变成社会人”。
2012年12月12日12点整，张强正式确定了他的第一执业点：上海沃德医疗中心，这是一个外资背景的医疗平台。在这里，他将名片上的“张主任”改成“smile医生”，办公室摆着家人的照片，病人送的超人肖像画挂在墙上，一盒鲜艳的红玫瑰摆在茶桌的一角。
几乎同时，年轻的朱岩也选择像张强一样出走体制内。
“协和的医生都非常严谨，有奉献精神，在目前的体制下，势必收入非常低，年轻医生根本买不起房子，更不用说结婚生子养老人啦。”朱岩今年32岁，山东大学医学院毕业后即进入大名鼎鼎的北京协和医院，但九年之后，医生的尊严感却一点点幻灭。作为肾内科主治医师，朱岩在协和医院的挂号费仅仅5元，每月工资奖金加起来税后七八千。这样的工资现状在北京生活并不容易，医生要不甘于清贫，要不就收红包、拿回扣。
而且，这个庞大体系里淤积着大量医生——协和医院妇产科医生龚晓明曾对媒体说，协和医院妇产科正高职称有30位，副高职称的也有三十多位——从上到下一层层排下来，资历越浅的医生机会越少。
在这个体系里，获得认可的一个重要指标是科研论文发表的数量，这也让更注重临床技能的朱岩并不喜欢。
“我身边的医生，一半以上动过走的心思，”朱岩告诉南方周末记者，“协和医院很重视年轻医生的培养，也一直在努力改善年轻医生的收入，但体制出了问题。”2011年，仅协和医院内科的住院医师就有十余人辞职，有的出国行医，有的去了大型医药公司，有的回老家继续当医生。而朱岩自己，在2012年和几个朋友一拍即合后，离开国内最好的医学平台协和，辞职创业，打算走一段“很长的黑暗路”。
有趣的是，新的信息技术出现，无论对张强还是朱岩来说，都是一个福音。比如，微博的出现，使得医生无论在哪里都能被“粉丝”找到。10年前张强从邵逸夫医院离职到另一家医院时，深深感受到的痛苦是，病人没有渠道知道你去了哪里，最初一个月他连一个病人都没有。而如今，他不仅在微博上发了公告，收获许多转发与评论，而且他一直参与的网络诊疗平台“好大夫”网站，也在他加盟沃德后首次把私立医院纳入网站关注范畴。
对朱岩来说，微博也是一个推广平台。他的新浪微博名是“回到明朝当医生”，他说明朝只是一种虚指，代表理想世界，在那里可以做一名有尊严的医生，重建医者与患者之间古老的信任。
在体制内声誉正隆的医生张强选择出走，瞄准的是医疗市场金字塔的顶端——高端私立医疗，他希望满足这个市场最顶端的需求。图为张强在自己的办公室里与患者在一起。 （张强 供图/图）
两条道路
同样离开体制，张强和朱岩却选择了两种完全不同的方向，一个走向医疗市场金字塔顶端——私立高端医疗，一个走向塔基——社区连锁诊所。
张强看好高端医疗市场，他认为市场需求有层次，医疗服务就应该有差异。他对未来职业的规划也是立体的，计划分三步走：先签约一个高端私立医疗机构。再签一个公立医院，借助其大型医疗设备，建一个静脉血栓学科的培养基地，也可给普通病人看诊，履行医生的公益价值。此外还会再签约一个国际化的医疗机构，组建医疗团队。
沃德是张强签约的第一家机构。这家成立于2009年的外资高端医疗中心，意在打造一个医疗资源整合平台，提供行政、护士、设备，而各类优秀医生则在这个平台上贡献他们的医术，但不隶属于这个平台。上海沃德医疗有限公司董事长助理方瑞敏说，“不组剧团，只搭舞台。”
张强和沃德的合作，并非传统的雇佣关系。他在沃德几乎不拿底薪，而是按照欧美的一般标准，和沃德按一定比例分成。“如果拿个百万年薪，我就又成了它的雇员，又要受制于它的指标压力。”而分成制，除了相应承担风险之外，所有的社会保险、公积金等，都由张强自己缴纳，他戏称，“自由的代价是很高的”。
在沃德医疗中心，医生是一切的核心。每个楼层都设有行政总监，专门为医生协调各种事务。一台手术确定后，沃德要为医生提供手术室，护士、麻醉师也要配套。在这里，诊疗费远高于公立医院，达到次均1600-1800元，医生与医院都无需再靠药品回扣“养”——据方瑞敏介绍，沃德的药占比（药物占医院收入的比重）不到10%，而公立医院通常高达50%左右。
有一个下肢静脉曲张的菲律宾女病人，当张强还在公立医院时为其做了一条腿的手术，另外一条腿则在私立医院完成。两相对比，看出区别：公立医院的手术室很冷，病人下半身暴露，男性医生与护士进进出出，术后住院两三天；而在私立医院，虽然价格贵了一倍，但一切都很安心，手术日期确定，护士先开好空调，麻醉师提前和病人交流15分钟，术后几个小时就可以下地走路。
不仅病人，医生也获得了尊严感。“以前在公立医院当主任，大量的医药代表来巴结，很多病人求着你，那种体制带来的权力感很醉人，但自由的感觉更好。”张强说，“世界比原来的圈子更大了，我的出诊和手术流程，都是精益管理专家的朋友帮我设计的，几点出诊，怎么跳台，非常科学。”
不过，在朱岩看来，专科路线更适合那些功成名就的“名医”，而像他一样的年轻人，还要寻找新的道路。
朱岩的创业伙伴，都是三十出头，有良好教育背景和多年三甲公立医院从业经验但又不甘于在体制内熬日子的年轻人。反复商讨后，他们决定深入社区，提供高品质的家庭医生服务。
“强基层”是过去三年新医改的重中之重，但尽管政府向基层医疗机构投入大量资源，却依然因种种原因而没有多少好医生愿意去基层，导致基层医疗机构诊疗水平参差不齐，难以得到患者的认同和信任，成为医疗市场最底层最大的难题。
朱岩们正是瞄准了这个困局中的机会，试图建立一个值得信赖的社区医疗平台，推广家庭医生理念。他给诊所取名卓正，是希望医疗服务卓越，为人做事正直。
三个合作者之一的王志远曾在花旗环球金融和摩根大通的投资银行部门工作多年，为卓正找来了河山资本做天使投资人。朱岩并未透露具体的投资额，但其称资金不会是压力。“我们都认同这是一个长久的事业而不是买卖，不会为了赚钱而降低服务标准，这点双方都有共识和契约保障。”
经过八个月筹备期，2012年12月，首批三家社区诊所在深圳开门迎客，第四家正在筹备中。选择深圳，是因为这里行政效率相对高，且离香港近，患者更易接受新的就医模式。包括朱岩在内，卓正目前有五名医生，三家诊所均开在深圳比较高档的商业区或社区，诊疗收费参考香港模式，每次380元，包括诊疗费、三天的常用药物和基本的化验。
不过，运行近一个月以来，形势并不乐观——每天两三个人的就诊量显示，建立口碑尚需时日。朱岩说，“虽然做了最坏的准备，困难依旧比想象的多。”
比如，问题之一是，转诊渠道的建立困难重重：目前公立医院在设备、专科诊疗等方面依旧享有社区诊所不具备的优势，必须要在医疗市场上建立从社区诊所到大型医院之间的转诊渠道。
另一个问题则是无法接入医保体系。诊所定位是收入较高人群，他们往往缴纳社保，在公立医院看病不用掏钱，在诊所却得全部自费。
无论张强还是朱岩，他们都认为个体探索的最大风险来自政策的不明朗，“不知道我们这个方式政府会不会持续支持”。
萌芽的力量
在医生仍基本留守体制内的背景下，张强和朱岩等人的逆向流动，会给既有体制带来多大触动？
“很多医生在观望，有好的平台可能就会离开。”张强的前同事、上海东方医院微创外科主任胡海告诉南方周末记者，若有更多的平台和机会，体制内也不是铁板一块。他举例说，上海正在建设中的国际医疗中心，已让很多体制内的医生跃跃欲试。
随着新医改的推进，社会资本投资医疗日趋开放，使更多比1990年代民营医院品质更高的医疗机构开始出现，为出走体制的医生提供了更多可选择的平台。
“我们的探索若能成功，将给体制内的人走出来的信心。”朱岩说，这就撕开了一条缝，新的体系生成，会倒逼旧有体系改变。
不过，早在2010年就已离开公立体系到民营昆明同仁医院就医的周乐今医生却并不那么乐观。曾经以80万年薪力邀他加盟的这家民营医院，在管理层几经变化后，和周乐今理念不容，合同期未满就将其辞退。2012年12月14日，他和昆明同仁医院的官司刚刚二审胜诉。
“虽然从战略角度看，民营医院一定会越来越多，但目前90%的本土民营医院管理方式还是很落后的，好平台还是不多。”周乐今说。
除此之外，依旧偏向公立医院的既有政策体系，使体制内外落差巨大，不仅不能帮助医生走出来，反而处处形成束缚。比如，在社会资源、学术资源、研究资源多被体制内“垄断”的背景下，出走成本极高。
“用身份保障换执业自由，多数人不敢‘冒险’。”多年跟踪医改的中国社科院经济研究所研究员朱恒鹏说。他举了一个案例说明整个体制对自由执业权的束缚。
2009年，昆明曾在全国率先开展医师多点执业，时任云南省第二人民医院副院长兼心内科主任的李易，带领二十多位医务人员以“社会人”的身份在多家医院自由执业。但现在这个团队却逐渐回归公立医院了，体制束缚是很大原因——教学、科研资源集中在公立医院；更关键的是，能否获得这些资源并不取决于你是否有能力，而是取决于你的“公家人”身份。自由执业的医生评不了职称，当不了研究生导师，更为要命的是，退休后能够拿到的养老金明显低于拥有国有事业编制身份的医生，尽管前者缴纳的养老保险并不低于后者。
不过，生性乐观的张强把这些看得很淡：“国内的学术机构排斥你，可以到国外更好的学术期刊发表论文，像李娜一样！”
不过张强也有对市场成熟度的两个担忧。一是国内的保险市场尚不发达，而这是医生自由执业的一个重要前提，一方面提供埋单者，降低患者负担，另一方面也提供对医疗机构的第三方监督。
另一个悬在自由执业头上的风险则是医患矛盾的处理机制。当医生和医疗机构的关系不再是雇佣关系时，医疗风险如何承担？“在国外，有专门的责任险可以购买，而国内尚不成熟”，如何在医生、医疗机构、保险和患者之间建立更有效的信任与制约，仍是自由执业面临的一道难题。
“并不是每个人都有张强医生的乐观和自信。”周乐今说，若想真正实现自由执业，不对旧体制动刀很难取得实质成功。虽然很谨慎，但已经走出体制的周乐今依然很赞赏张强与朱岩，“虽然目前还是萌芽，慢慢不失为一种力量”。
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发表于 2013-2-5 09:05
发表于 2013-2-5 09:10