由海恩法则想到的

金色秋天 · 发表于 2013-1-10 09:28

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在闲暇时，听到了关于海恩法则的介绍，便仔细进行了阅读，之后有了一些感想并发表在我院的院感简讯上。现在与大家分享一下，是否会有同感。

由海恩法则想到的.doc (15.5 KB, 下载次数: 178)

无声的雨 · 发表于 2013-1-10 09:38

每每读到“每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患”这句话都会心颤，触动很大。任何事情的发生都不是偶然，而是不慎管理的必然呀！

美丽心情 · 发表于 2013-1-10 09:50

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由“海恩法则”想到的……
海恩法则是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯•海恩提出的关于飞行安全的法则。海恩法则指出:每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。虽然这一分析会随着飞行器的安全系数增加和飞行器的总量变化而发生变化，但它确实说明了飞行安全与事故隐患之间的必然联系。海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。
由此，我想到了自己所从事的医院感染管理工作目前的状况。经历了SARS之后，我国各级卫生行政部门及医疗机构已逐渐认识到医院感染管理对于医疗安全的重要性，卫生部和各省市卫生行政部门每年都要颁布实施多项法规、指南或文件，各级医疗机构也要相应制定出本单位的相关规章制度，目的就是要规范日常诊疗行为，避免或降低医院感染的风险。但是，由于对规范、制度内涵的理解程度、执行力不同，或受到所在环境的影响，在执行过程中不同的人会有不同程度的“偏差”，而这些“偏差”很可能是导致感染发生的关键因素。深圳妇儿医院的手术部位感染事件感染发生的直接原因就是工作人员错误配制了消毒剂的浓度所致，而错误配液产生的根本原因工作人员责任心的缺如：没有仔细阅读使用说明。“阅读使用说明书”这看似简单的一件小事不仅影响了一百多名患者的生活，更造成了医院的惨重损失。
医院感染管理涉及日常诊疗和护理操作，任何一个细节的疏忽都有可能造成严重的后果。医院感染管理的实质就是要督促医护人员落实每一款制度、规范每一项操作，要及时发现诊疗工作中存在的不规范行为。在医学事业飞速发展的今天，医院感染管理工作者必须甘心寂寞，从小事做起，从基础做起，认真排查每一个安全隐患，防止类似问题的重复发生，及时解决发生重大事故的隐患，把问题解决在萌芽状态。
医疗安全，关系到人民群众生命财产安全，关系到医院发展的大局，加强医院感染管理，是保证医疗安全的重要手段，怎么抓、怎么强调都不过分。由“海恩法则”我想到：对于诊疗工作中存在的安全隐患任何时候都不能疏忽，安全这根弦任何时候都不能松。

我心飞翔 · 发表于 2013-1-10 10:02

确实是这样，我们工作中任何一点疏忽都可能造成严重的后果，所以要把握好任何一个细节、任何一个环节。

相识有缘 · 发表于 2013-1-10 10:30

美丽心情发表于 2013-1-10 09:50

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由“海恩法则”想到的……
海恩法则是德国飞机涡轮机 ...

，如临深渊、如履薄冰

热爱生活 · 发表于 2013-1-10 10:37

好主意，我院下期的简报也转发此文，以此警示

舌尖 · 发表于 2013-1-10 10:45

下载学习，领悟一下！

kgyl · 发表于 2013-1-10 14:18

老师写的非常好，与我们的实际工作结合起来，给大家有警示作用，可以与我们的监控人员一起学习

153YY · 发表于 2013-1-11 09:38

文章很好，我们现在需要很多这样的文章和宣传，因为现在单纯追求物质和金钱的宣传和导向有点多了，让人们迷失了方向。

lpl1965 · 发表于 2013-1-12 15:47

是的，“对于诊疗工作中存在的安全隐患任何时候都不能疏忽，安全这根弦任何时候都不能松”。否则将会可能发生感染事件，后果不堪设想。

红叶满山 · 发表于 2013-1-18 16:39

任何事情的发生都不是偶然，而是不慎管理的必然

xmxxcx · 发表于 2013-1-22 14:40

路过学习了，以前我们也用法恩法则在医院感染管理会议上与大家一起感悟过，但没有老师的深刻，谢谢老师的奉献！！

绿城白云 · 发表于 2013-1-22 14:48

好的分析，我们下临床科室检查时指出临床科室工作中的错误，他们总是强调“我们平时这样做没有什么，有检查时我们会做对的”。我们还是要强调工作中的正确性。

guoguo · 发表于 2013-1-22 14:54

同感！“再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心”，希望院领导也能看到，不要过多地要求我们。

fwwf · 发表于 2013-1-24 15:27

感染管理无小事。时刻警惕，消除隐患。

wyq6064 · 发表于 2013-2-5 05:53

当你受到打击和挫折的时候，必须要学会淡定，学会坚守，能耐住寂寞，多动脑，善思考，坚持做好该做的每一件事

xiongkeyy · 发表于 2013-3-31 12:55

院感工作者必须甘心寂寞，从小事做起，从基础做起，认真排查每一个安全隐患，及时解决发生重大事故的隐患，把问题解决在萌芽状态。

zhangxiaohui · 发表于 2013-4-9 17:16

海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。所以从日常每一点小事做起，把安全隐患解决在萌芽状态。

xzzlhhy · 发表于 2013-4-25 14:21

文章很好，我们现在需要很多这样的文章和宣传，因为现在单纯追求物质和金钱的宣传和导向有点多了，让人们迷失了方向。

小草青青 · 发表于 2013-4-28 15:24

院感都是小事，但小事不做好就成了大事，在基层医疗单位尤其如此

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