【SIFIC自编书-案例征集】微生物检验报告单与检验结果解读

icchina

11月初，北京将举办《全国抗菌药物合理使用及专业化管理模式研讨会》。 我的报告题目是：
建立机制，营造氛围，让更多的临床医生能读懂微生物检验报告单

我希望通过真实而生动的案例，让临床医生关注、重视微生物检验报告单的阅读。

我想到了SIFIC论坛，请网友帮助我提供生动的案例，帮助我完成这个非常重要的课件。

案例要求：
1. 有一张或多种微生物检验报告单，为了真实性，最好提供照片（隐去单位名称）；
2. 配合有一个简要的病史介绍；
3. 最好有检验单解读分析。如果有按分析的后续诊疗过程，以及成功或失败的结局，则更好；
4. 每一种相似的案例，比如痰培养为不动杆菌结果，不宜重复，即前面已经出现者，后面就不必再提供，除非您的案例，较前面的更完善和具有更大的吸引力；
5.案例可以是不同部位感染、不同微生物感染、不同检验报告单（包括细菌和真菌培养、涂片、组织病理，甚至血清学和PCR的检验结果）。希望形式多样，内容丰富多彩；
6. 每一位提供案例者，有重奖（威望、金币和文点）。优秀案例，有望被邀请成为SIFIC书（《案例分析--解读微生物检验报告单（暂名）》）的编者。

四叶草

先做回教授的沙发！关于微生物室的检验报告单，我们有很多话要说。在HIS与LIS 系统联网之前，我们几乎天天跑检验科。成了临床与微生物室沟通的桥梁。收集这方面的资料，应该不难。更何况还有奖励！建议教授给个邮箱，好发送。

lqxm

尽力为教授收集资料，请教授公布个邮箱，我们可以发送。

icchina

四叶草 发表于 2012-9-24 20:38

                               
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先做回教授的沙发！关于微生物室的检验报告单，我们有很多话要说。在HIS与LIS 系统联网之前，我们几 ...

目前是跟帖发布阶段，先帮助完成我的幻灯片。同时，这样做，可以有一个相互学习和借鉴过程。还可以避免重复。
根据大家提供的案例，我们从中选择一些优秀的案例，再约请参加自编书的写作。
目前，暂不限定写作格式，给予大家一定的自由度。

四叶草

icchina 发表于 2012-9-24 21:27

                               
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目前是跟帖发布阶段，先帮助完成我的幻灯片。同时，这样做，可以有一个相互学习和借鉴过程。还可以避免重 ...

多谢教授的解释，积极准备中。

快乐无限

呵呵积极参与，支持胡教授！

玉蝶

这种互动式的学习方法很新颖，锻炼我们思考问题、解决问题的能力，好好准备，争取在SIFIC书中有我的一份子。

快乐无限

案例一：男性患者  43岁  因头部外伤致昏迷、呕吐4小时入院。  T 36.4oC   P 80次/分  R  22次/分   BP   110/70mmhg ， 中度昏迷，左侧瞳孔大于右侧瞳孔，左侧瞳孔光反射消失，颈抵抗阳性。双肺可闻及湿罗音。舌后坠、呼吸道梗阻。血常规：WBC14.10*109/L；中性料细胞84.0%；CT显示：脑干挫伤 多发脑挫裂伤 蛛网腊下腔出血。 急诊开颅去骨瓣减压血肿清除术及气管切开术。术后第二天出现一次低热，体温38.1。术后第六天开始出现间断性发热，体温38.5左右，血常规：WBC17.95*109/L；中性料细胞88.5%； 双肺呼吸音粗，右侧可闻及湿啰音，CT显示：右肺感染，连续两次痰培养为阴沟肠杆菌和鲍曼不动杆菌，鲍曼不动杆菌对左氧氟沙星、哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南敏感，而阴沟肠杆菌对β-内酰胺类抗菌药物及复方新诺明耐药。血培养：需氧厌氧培养均无细菌生长。入院第十四天出现腹泻，腹泻物为咖啡色稀水样便，便常规正常，培养无致病菌生长，革兰染色菌群正常分布 。住院23天后转上级医院治疗。
细菌培养及检验报告单：

天师

留意收集，希望自己能提供好的案例，加油！

乔-乔

案例：隐球菌脑膜炎
患者病史简介：

患者72岁，女，30+年前反复咳嗽、咳痰4～5月，诊断为绿脓杆菌肺炎，经治疗后痊愈。

患者于近9个月来反复出现发热，首次出现于2011.4月，因右腿摔伤住某中医院治疗，期间出现发热，体温波动在37～38℃之间，伴有乏力，无明显咳嗽及咳痰，无喘憋，无咯血，无胸痛，无尿频及尿急，无腹痛、腹泻，经检查治疗发热原因不明，体温未得到控制，转而就诊于某大学附属医院，诊断为“间质性肺疾病并感染”，应用激素治疗，甲强龙每日40mg渐减量至强的松口服，体温控制后出院。平时口服强的松20mg qd，10mg qn治疗，体温可控制在正常。于2011.10无诱因再次发热，经门诊注射抗感染药物后体温有所控制。1个月前将激素减量至强的松10mg qd，5mg qn后出现发热，伴有乏力，下肢疼痛，曾入住某科治疗，查风湿系列及类风湿因子均为阴性，给予“美罗培南”及“大扶康”静点治疗，病情好转后于半月前出院。出院后一直口服强的松25mg qd 。4天前（入院时间2012.02.17）再次出现发热，咳嗽、咳痰少量，为白粘痰，体温最高达40℃，伴有恶心及呕吐，意识障碍，呼之不应，急诊来我院，即收入院，给予抗感染及补液等处理。

2012．02.07 辅助检查：

血常规 WBC 16.70ⅹ109/L，N 86.20%，Hb 102g/l

电解质：血钠129mmol/L，钾2.9mmol/L。

颅脑CT:双基底节放射冠腔隙性脑梗死，皮层下动脉硬化性脑病，脑萎缩。

血气分析：PH 7.552  PO2 123.0mmHg　PCO2 24.2mmHg。

2012.02.19   发热，体温38.1℃ ，颈略抵抗，粗测左侧上肢远端肌力4级，近端肌力3级，右侧上肢肌力4级，双下肢肌力2级，左巴氏征（＋），家属不同意做颅脑MRI。   

2012.02.21   左侧肢体肌力减低，以近端肌力减低为主。左巴氏征（＋）。考虑患者长期应用糖皮质激素，免疫力低下，目前考虑发热原因为感染性发热，嘱停用甲泼尼龙，琥珀酸钠静推；

2012.02.22     患者昨日夜间发热，体温最高38.7℃，有咳嗽咳痰，伴意识障碍。颈部抵抗感。双肺呼吸音粗，可闻及双肺底湿罗音，未及明显哮鸣音。心率88次/分，心音低钝，节律规整。腹软，无压痛。双侧巴氏征（＋）。细菌室电话通知患者血培养有真菌生长，疑为隐球菌，患者目前考虑隐球菌脑膜炎，考虑颅内感染，给予氟康唑及降颅压等治疗。

  行腰椎穿刺，脑脊液压力明显增高，色黄混浊， CSF墨汁染色：可见宽厚荚膜的真菌孢子，疑为隐球菌。

2012.2.23  患者死亡。　      

最后诊断：

1.隐球菌性脑膜脑炎

2.间质性肺病并感染

3.电解质紊乱　低钠、低钾血症

4.呼吸性碱中毒并代谢性碱中毒

5.低蛋白血症

6.贫血

7.脑梗死

实验室检查：









不知该案例是否符合胡教授的要求？

乔-乔

上午忘记写分析了，下午补上！

隐球菌性脑膜炎是由新型隐球菌感染所引起的亚急性或慢性脑膜炎。新型隐球菌是条件致病性真菌，广泛分布于自然界，鸽粪、土壤及腐木是重要的传染源。气溶胶颗粒吸入是最主要的进入人体的方式，多从呼吸道吸入。肺是隐球菌感染的主要门户，隐球菌引起肺隐球菌感染，形成肺部病源，经血流播散于全身各器官，主要引起隐球菌性脑膜脑炎、脑膜炎、脑隐球菌瘤，也可侵入骨骼、肌肉、淋巴结、皮肤粘膜引起慢性炎症和脓肿。在免疫抑制患者中隐球菌发病率为5～10% ；在AIDS患者中，感染率高达30% ；在免疫功能正常人群中，感染率约为十万分之一。CHIFNET2010研究结果显示，61例CSF真菌中，隐球菌占65.6% 。

隐球菌病诊断临床表现及影像学呈多样性和非特异性，组织病理与正常无菌部位真菌培养作为金标准，阳性率不高，血和脑脊液的病原学检查就显得特别重要。

该患者自2011年4月诊断为“间质性肺疾病并感染”，持续应用糖皮质激素（甲强龙，强的松）治疗。至2012年2月17日患者高热（40℃），咳嗽、咳痰，伴有恶心及呕吐，意识障碍而入院。

该患者具有真菌（隐球菌）感染的危险因素，临床表现有发热、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征，临床应高度怀疑隐球菌性脑炎或脑膜炎（来自上海华山医院的154例非HIV患者隐球菌脑膜炎总结，临床表现特点 头痛100%，发热81.2%，脑膜刺激征71.4%，呕吐63.4%，意识障碍46.% ）。

该患者自血培养有新型隐球菌分离出来，CSF直接涂片查到宽厚荚膜真菌孢子，诊断新型隐球菌脑膜炎证据确凿。

体会：

1、对于长期接受大剂量皮质类固醇治疗的患者，必须警惕真菌感染的发生；

2、对于长期发热的患者，血培养是必须要做的。

快乐无限

谢谢胡教授！您的回复和奖励让我感动！本是晚上拍摄的效果不好，我准备找个好点相机再拍摄，一定会传上来的。这两天没有时间！

茉莉花开

最近在看一本书《检验与临床的沟通》，对于教授的提议，强烈关注中！

四叶草

病例1 病史摘要  患者1，男， 45岁 2010年5月21日入住ICU，患者因声音嘶哑1年 ，左侧肢体乏力5月,确诊脑干胶质瘤于2010年4月7日在北京某医院全麻下行“后中开颅延髓胶质瘤切除术”，术后自主呼吸不佳，气管切开，呼吸机支持，肺部感染（多重耐药菌）转回当地医院ICU。

病程中6月26-27日体温在38度----39.8度之间。

辅助检查：5月21日 痰培养 泛耐药鲍曼不动杆菌

5月21日 血常规提示血象高白细胞20.36x109 中性比例90.50%

6月27日 血常规提示血象高白细胞15.45x109 中性比例87.30%

5月28日 X线提示左侧肺部感染

2010年6月3、11、27日  痰培养铜绿假单胞菌

2010年6月18日痰培养泛耐药铜绿假单胞菌

2010年7月8、14日痰培养泛耐药鲍曼不动杆菌

2010年8月7日  转呼吸内科 痰培养多重耐药铜绿假单胞菌

抗菌药物使用情况

  5月21日 头孢哌酮舒巴坦 2.0 BID x12天

6月13日 头孢吡肟 2.0BIDX9天

6月28日头孢哌酮舒巴坦 2.0 BID x7天

7月5日 美罗培南 0.5 qdX7天

7月12日左氧氟沙星 100MLX10天

个人体会：1、该患者为泛耐药鲍曼不动杆菌的多重耐药菌，虽然及时查出，但未能有效执行的隔离措施，导致病区聚集性发生。此后的ICU几例患者痰培养均出现泛耐药鲍曼不动杆菌感染。在进行流行病学调查时发现呼吸机螺纹管及医务人员手、吊住等均找到鲍曼不动杆菌。回顾性调查，该患者为传染源。因此，对于上级医院或者其他医院转入的患者应高度警惕，并进行必要的入院筛查，防止耐药菌在病区播散。

2、长期跟踪调查，对于泛耐药的患者，临床症状好转，即使痰培养检出泛耐药菌（考虑定植），不需要用抗菌药物，但需要进行接触隔离。有的患者甚至对一些抗菌药物恢复敏感。

3、该患者有血培养指征，但未行血培养，血培养的意义需要进一步宣传。

四叶草

病例1检验报告单 病例1检验报告单.doc (1.06 MB, 下载次数: 30)

2012-9-28 22:00 上传

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快乐无限

呵呵值得学习，乔版主的案例和四叶草老师的案例很详细。需自我认真完善！

四叶草

病例2 患者女19岁 畏寒发热、咳嗽胸闷2天于2012年2月24日入院，患者2天前无明显诱因下出现畏寒发热，体温39度，咳嗽伴咳大量白色泡沫样痰，活动后胸闷气喘，体检两下肺呼吸音消失，可闻及少许湿罗音。胸部X线提示左侧胸腔积液，胸部CT提示：两侧胸腔少量积液，两下肺压迫性不张。入院诊断：肺炎  结核性胸膜炎伴积液？

结局：患者抗菌治疗后因再次高热转入上级医院继续治疗。

辅助检查

2月24日血培养阴性   胸腔闭式引流 600ml 液体

2月25日血沉45mm/h  血常规 WBC 7.71X109  中性64.90%

2月29日 结核抗体（+） 血常规 WBC 10.0X109  中性70.10%

3月1日血培养 泛耐药产吲哚黄杆菌

3月7日  痰培养阴性    胸水培养阴性

抗菌药物使用情况

2月24日 左氧氟沙星X5天 阿莫西林克拉维酸钾X3天

2月28日头孢哌酮舒巴坦X2天

2月29日亚胺培南西司他丁X8天

3月1日替考拉林X7天

3月8日—3月12日哌拉西林他唑巴坦+左氧氟沙星

个人体会：

1、          患者血培养泛耐药产吲哚黄杆菌，此种泛耐药菌在本院出现尚属首次，院感办要求临床隔离该患者。临床医师分析与患者症状不符，考虑污染。从治疗效果看，患者再次出现高热并转入上级医院。患者从上级医院进一步治愈后反馈血培养为阴性，但不排除为泛耐药产吲哚黄杆菌感染。

2、          患者病史没问清，院感办追问病史，患者自幼有顽固性皮肤病，曾在北京上海等地多次就诊，并使用激素治疗。本次血培养为泛耐药产吲哚黄杆菌不排除患者皮肤污染菌。

3、          该患者是否为菌血症仍不明。不管是否为污染菌，此菌非院内所有，因此，对该患者实施接触隔离是必要的。

病例2检验报告单.doc (280 KB, 下载次数: 5)

2012-9-28 23:03 上传

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shmily_chensha

回帖是必须的，这个可以有！

缭绕

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细菌耐药

“案例分析--解读微生物检验报告单（暂名）》）”

这是一本好书，非常好的idea，对临床医生们的帮助也很大。我也来查查我院的微生物报告，挑一些有意义来此汇报。