这样的药敏统计资料，对临床有价值吗？

楚楚

原本想分析近几年常见病原菌的药敏检测数据供临床参考，几番折腾下来，我只能无语对青天。在进行流行病学调查的时候，我们常说如果失访率超过20%，其结果就值得怀疑。而对常见病原菌的药敏检测结果呢？虽然美国CLSI标准，推荐有A、B等组药物可供选择，但如果日常工作中并不是每次检测都相对固定地选择那些药物，统计结果如何确保有价值呢？举个例子说，对于葡萄球菌，CLSI推荐的A组：青霉素、苯唑西林、阿奇霉素或克拉霉素或红霉素、克林霉素、甲氧苄啶/磺胺异恶唑，B组：万古霉素、达托霉素、泰利霉素、四环素、多西环素、利福平、利奈唑胺。假设有1000株金黄色葡萄球菌，其中1000株选择了苯唑西林，对苯唑西林的耐药株数有200株，耐药率为20%；100株选择了利奈唑胺，对利奈唑胺耐药的菌株有30株，耐药率为30%，如果这个结果发给临床，临床是不是更愿意选择苯唑西林呢？或许这个例子太极端。另外再举个例子，如2007年有1000株，其中1000株选择苯唑西唑做了药敏，耐药率为20%；而2008年有2000株，其中只有一半即1000株选择苯唑西林做了药敏，耐药率为10%，是不是可以认为MRSA的检出率有下降趋势呢？这样的统计结果对临床有多大指导意义呢？

拙凌

日常工作中可能会对药敏试验的选择进行相应改变，但是除非是特殊原因，至少在短期内实验室是不会随意更改试验方案的。
以楼主所举的利奈唑胺为例，如果是分析本院的数据，一般来说，不会出现这种情况，但是如果要分析本院以外的数据，倒是可能会出现这种情况，因为每家医院使用的药物、采用的试验方法可能都有所不同。另外，如果是本院出现这种情况，您可以与实验室沟通，看看为什么进行利奈唑胺试验的菌株这么少，或许他们也会给你意想不到的答案，比如当时是新采购的试剂、仪器、开展新课题等等。
至于苯唑西林，对于葡萄球菌来说，一定不会有这种情况，因为它是必须检测的，如果没有它的结果，那么这份数据可以认为可疑了，因为实验室不会漏掉如此重要的试验项目。

楚楚

拙凌 发表于 2012-8-24 17:30

                               
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日常工作中可能会对药敏试验的选择进行相应改变，但是除非是特殊原因，至少在短期内实验室是不会随意更改试 ...

这里的药物只是举个例子。其实经常我在ICU看到的是不少药物应该属于CLSI推荐的药物，但没有药敏结果。我看到美国CDC/NHSN推荐的目标性监测表格里面，关于药敏结果这一栏有4个选项，即：R、I、S及N，N指的是没有进行药敏试验的情况。个人认为，如果药敏结果分析中附带有检测药敏的菌株数，或许更有价值，不知道其他医院是如何做的？ 看看以下数据，这是一个总株数292株的各种抗菌药物实际药敏检测株数，如果分母不一样，如何确保数据有价值呢？

米诺环素	158
酮舒	288
四环素	29
亚胺培南	289
美洛培南	285
环丙沙星	64
阿米卡星	282
庆大霉素	138
妥布霉素	142
复方	233
左氧	286
替卡克拉	233
哌拉他唑	283
头孢吡肟	228
头孢他啶	290
哌拉西林	249
头孢噻肟	120
头孢曲松	121

平安

如何与微生物实验室沟通是近期困扰我的一个最重要的问题。

拙凌

通常常见的药物更换主要表现在同类或同组的药物上，比如喹诺酮类药物中环丙沙星、左氧氟沙星等等，或者某几种头孢类药物等等。对于这类情况，我觉得一般不是单纯看某种药物的耐药率，而是看它所代表的那类药物的耐药率。
对于临床医生来说，他不是要知道某种药物的是否可用，他要了解的是某类药物是否可用。

拙凌

楚楚 发表于 2012-8-24 17:38

                               
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这里的药物只是举个例子。其实经常我在ICU看到的是不少药物应该属于CLSI推荐的药物，但没有药敏结果。我 ...

还有一种可能，就是有些药物是针对来自泌尿系统菌株的试验，那么在分析的时候应该掌握来自泌尿系菌株的数据

楚楚

拙凌 发表于 2012-8-24 17:44

                               
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通常常见的药物更换主要表现在同类或同组的药物上，比如喹诺酮类药物中环丙沙星、左氧氟沙星等等，或者某几 ...

或许我们讨论的不是同一个关注点，对于单个病人来说，选与不选，或者有代表药物，就足以指导临床医生选药，但对于群体来说，当我们需要为临床医生提供流行病学资料的时候，这个病人选这个，那个病人选另外一个，结果就会大相径庭，毕竟我们选这个或那个，没有随机化是不是？

拙凌

楚楚 发表于 2012-8-24 17:51

                               
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或许我们讨论的不是同一个关注点，对于单个病人来说，选与不选，或者有代表药物，就足以指导临床医生选药 ...

sorry，之前没看懂您的问题。
一般来说，不会对某个病人更换试验，因为这样对实验室也是个麻烦，呵呵。
我想，分母数不同的话，可能与菌株来源有关，比如有的来自小便有的来自痰液，这样，试验就必须有所改变，因为同一种药物对不同系统的作用不同。那么我们在分析的时候，就应该分别分析来自小便的菌株对某类药物的耐药率是多少，这样也就是您说的需要知道分母数。
这样的结果我相信对医生是有指导意义的。

佳蕙淼淼

如此大的数量菌株完全可以说明两组抗生素的敏感性；但也可以从其前一段时间的耐药率确定本次研究需要多少株细菌即样本量即可说明问题。
‘其中1000株选择苯唑西唑做了药敏，耐药率为20%；而2008年有2000株，其中只有一半即1000株选择苯唑西林做了药敏，耐药率为10%，是不是可以认为MRSA的检出率有下降趋势呢？’只要08年选择的1000株能代表全体即总体也是有统计学意义的。

佳蕙淼淼

楚楚 发表于 2012-8-24 17:51

                               
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或许我们讨论的不是同一个关注点，对于单个病人来说，选与不选，或者有代表药物，就足以指导临床医生选药 ...

谈不上随机化啦
您这只能作为流行病学描述性研究。

佳蕙淼淼

我认为，对于每个抗生素对细菌的敏感性除同期与另外一种抗生素比较来提示临床选择何种抗生素外；了解细菌的耐药趋势要看它对同种抗生素前后两个时间段的耐药性。

zhangjidong94

我个人认为单纯的靠耐药统计对临床，没有实际意义，对于病人不同的部位感染，不同的细菌感染都不一样，单靠一些统计资料不能说明具体问题，应该提倡个性化治疗，不能仅通过统计数据而经验治疗，我认为不科学。

茉莉花开

楚楚老师，一般来说实验室的药敏板条都是固定的，您说的“而2008年有2000株，其中只有一半即1000株选择苯唑西林做了药敏，”似乎是不太可能存在的！

佳蕙淼淼

zhangjidong94 发表于 2012-8-24 19:51

                               
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我个人认为单纯的靠耐药统计对临床，没有实际意义，对于病人不同的部位感染，不同的细菌感染都不一样，单靠 ...

对。药敏试验也只是体外试验。药物应用到人体也又有其他因素影响。

细菌耐药

非常有代表性的问题。

1.        关于药敏纸片的选择，这个是各个医院结合CLSI的规范和自己医院的实际情况决定的。一般确定下来后，是不随意更改的，至少在一定时间内（如：一年、两年）。如果要更改，要有专门的专家组共同讨论决定。
2.        比如：一个医院一年内共分离到1000株葡萄球菌，对葡萄球菌的药敏，该医院选择了15种药物。因此，理论上这一年的1000株葡萄球菌，对这15种药物均应该是有药敏结果的。不过，实际临床操作过程中，一株不漏的情况是比较少见的。比如：只有950株对A药的药敏结果，900株对B药的药敏结果。但是，如果只有500株对C药的药敏结果就比较奇怪了，为什么有这么大的漏检，有点奇怪，需要找一找原因。当然，由于我们在做药敏之前，并不知道药敏的结果，并不会故意地去删去耐药株或敏感株。因此，我们是不是可以“近似”地把“950株对A药的药敏结果”中的“950株”理解为随机地从中总体1000株中抽取的呢？如果可以的话，那么这不影响其反映真实的药敏结果。请大家讨论，谢谢！

宏邦

对药敏试验结果的统计是建立在规范操作的基础上的，不然真的是很盲目的。

斌子

我也正为药敏统计发愁，比如痰培养等污染的可能性很大，怎样进行正确、科学统计，哪位能指导一下，谢谢了！

巴斯德之徒

对于确定的一类微生物其用于测试的抗生素组合是在CLSI大的框架下根据不同医院自身决定的。一旦确定下来一般不会随意改变。除非那个微生物室根本不懂CLSI，没有所谓的组合，做药敏时纯粹随性而为，高兴怎么做就怎么做。
还有就是，一般来说，商品化药敏测试系统其模版都是固定的，虽然有很多不同的模版，但几乎都是针对特定的微生物群体，不同微生物之间模版不能混用。所以，如果使用商品化药敏系统，这种丢失数据的情况更加不可能。除非仪器系统设置了分组报告功能，那么在数据传输时，仪器会自动屏蔽一些数据，只选择性地报告一些数据。而如果中文LIS系统的数据只接收选择性传输的数据，那么你们LIS中的数据就是不全的。如果再用LiS中的数据统计，结果也就会出现楚楚姐说的情况。
不知楚楚姐医院是什么情况？