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发表于 2012-8-20 08:35
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洁净ICU动态空气质量监测与分析
左改珍, 谢少清1,(1通讯作者xiesq999@yahoo.com.cn ) 范恒梅,
张亮, 荚恒敏, 梅雪飞, 张莉莉, 王丽红,
(安徽省立医院感染管理科,安徽合肥230001)
摘要：目的：探讨动态洁净ICU空气质量，为洁净ICU 的医院感染管理提供依据。方法：采用平板自然沉降法、六级撞击式浮游菌测定法、尘埃粒子计数法对工作状态下的10万级洁净ICU空气每天在三个不同时间段、不同区域、连续四天进行采样。结果：动态洁净ICU环境中不同时间段的0.5µm、5um尘埃粒子数上午、下午、晚上三者有明显差异，尘埃数上午最多，大于下午和晚上，下午和晚上无差异。 5µm尘埃数上午大于下午大于晚上。在不同区域的尘埃粒子数监测结果显示单间、双间、大厅三者有明显差异， 0.5µm、5µm 尘埃数均大厅大于单间和双间，单间和双间无差异。不同时间段环境中浮游菌数，上午、下午、晚上三者有明显差异，上午最高，晚上大于下午。不同区域环境中浮游菌的浓度单间、双间、大厅三者无明显差异。三个不同时间段空气沉降菌数有明显差异，上午最高，晚上和下午无差异。不同区域中沉降菌数有明显差异，大厅最高，单间和双间无差异。环境中浮游菌和沉降菌数之间存在相关性 r=0.612, P =0.034<0.05 。六级撞击式采样器每一级别所测定的空气细菌平均数之间有明显差异，F=8..35，第五级细菌数最多，第四级次之。结论 洁净ICU在上午查房、护理等工作人员最多时空气质量最差;环境中5 μm 以下的粒子占优势;尘埃粒子数多，浮游菌和沉降菌数也相应增多,单间或双人间空气质量优于大厅。
关键词：洁净ICU 动态空气质量 浮游菌 沉降菌 尘埃粒子
洁净ICU病房逐渐增多，建立的目的是通过采用系统净化措施,降低空气中的细菌浓度,改善icu环境,有效避免微生物的危害,最终以降低医院感染。但层流病房使用不当就会达不到原来设计的洁净级别，从而达不到应有的效果。ICU病房属于2类环境，普通ICU静态状况下消毒后要求空气细菌菌落总数≤200CFU/m3，在有病人（动态）的情况下无空气细菌菌落总数的标准。洁净ICU病房动静态均无标准。为了解我院正在使用的6年前建成的10万级洁净ICU病房动态环境中空气含菌量，因此，对其进行一次连续四天的动态监测，为洁净ICU 的医院感染管理提供科学依据。
1监测对象与内容
1.1监测对象 我院综合性ＩＣＵ，床位24张，有一四人间暂时关闭没有使用，监测期间开放床位18张。 5间单间，,每间面积15-17.5 M2/间,三间双人间，每间面积25m-31M2/间,大厅面积235M2，在大厅的东西两边各有3张床位，共6张。大厅中间是医护工作站（开放式的）。本次监测抽测了2个单间，2个双人间，大厅及大厅中间的医护工作站， 在院病人16-18人，室内控制面板上显示的温度２1℃～２2℃，相对湿度４4％～53％，换气次数14-15次/小时（换气次数为施工方监测的数据），在监测的上个月已更换了所有的高、中、低效过滤器。
ＩＣＵ在院病人的主要病种有COPD伴呼吸功能衰竭，重度有机磷中毒、严重多发伤、重度脑外伤、颈椎骨折伴高位截瘫术后、急性重症胰腺炎伴有急性呼吸衰竭，在院病人呼吸机的使用率在70-80%。监测内容：空气细菌总数、尘埃粒子数。共采集微生物标本1104个，尘埃粒子标本204个。
1.2 采样时间：2010年11月21、22、23、24日，连续进行了四天，每天上午8-10AM， 下午2:30-4:30PM, 晚上9:30-11:30PM。在整个监测过程中,医护人员正常工作,室内有医生、 护士、进修生、实习生、护工。监测时除病人外上午工作人员数32-42人，下午3-4点时家属探视时间每床一人，医护家属共22-28人，晚上7-10人，净化空调系统一直处于开启状态。
2．采样方法：空气细菌总数用自然沉降法和浮游菌测定法监测，尘埃粒子数监测用Y09-6型激光尘埃粒子计数器实施。
.2.1 自然沉降法：,即用含营养琼脂90 mm培养皿，打开平皿盖，在空气中暴露30 min。室内面积不超过30m2，设三点，；室内面积超过30m2，设5点，大厅设10个点，在距地面0.5-0. 8m高的平面上，避开送风口，37 ℃培养24h。计算方法:菌落数(CFU)/摆放点即平均每皿菌落数，个/皿.30min.
2.2 浮游菌测定法: 浮游菌浓度用六级筛孔空气撞击式采样器,测点布置数量和位置与自然沉降法相同, 设置采样时间为每点2min，空气流量为（28.3L/min），它由6个带有微细孔眼
的金属撞击圆盘组成,盘下放置盛有培养基（普通营养脂）的平皿,每个圆盘由400个环形排列小孔,由上到下孔径逐级减小。气流速度由此逐级增大,把粒子逐级撞击在平皿上。它不仅能测定空气中活性粒子数量,且能测定其大小。细菌培养方法同沉降法。空气菌落数( cfu /m3) =N×1000 /Q×T。N表示所有平皿菌落数, T表示采样时间(min), Q表示 28.3L/min。
2.3尘埃粒子数监测 Y09-6型激光尘埃粒子计数器，测点布置数量和位置与自然沉降法相同, 采用流量为2. 83 L/min。监测每点0.5μm和5.0μm粒径的尘埃粒子数,每次监测1 min,每点连续监测3次,取其平均数。
2.4 质量控制 自然沉降法和撞击法、尘埃粒子计数法的采样是在房间相同、采样高度相同 、采样点相同、每天采样时间相同的条件下进行的。采样器采样前校正好流量28.3 L/min，采样器使用前用75%酒精擦拭消毒。
2.5 统计学方法： 选用 SAS统计分析软件，数据的离散趋势用四分位数间距表示，采用方差分析进行数据处理, 多个样本均数的两两比较采用SNK法处理， P >0.05 认为差异无统计学意义, P<0.05 认为差异具有统计学意义。
3.结果：
3.1 尘埃数指标
3.1.1 ICU环境中0.5µm、5µm 尘埃粒子数不同时间段在环境中的分布情况，监测数据经对数转换，单因素方差分析上午、下午、晚上三者有明显差异， 0.5µm尘埃F=78.85， p<0.01,进一步两两比较，尘埃数上午最多，大于下午和晚上，下午和晚上无差异。5µm尘埃数F=89.94， p<0.01,进一步两两比较，上午多于下午多于晚上，详情见表1
表1 不同时间尘埃粒子数监测结果(万粒/m3) P50(P25，P75)
尘埃粒子 0.5um 5um
上午 1112(841, 1547) 9.4(6.1 ,13.2)
下午 703(344 ,985) 5.8(4.1 ,9.2)
晚上 705(548, 952) 4.4(3.4, 6.4)
F 78.85 89.94
P <0.01 <0.01
3.1.2环境中0.5µm、5µm 尘埃粒子数在不同区域的分布情况 监测数据经对数转换，单因素方差分析单间、双间、大厅三者有明显差异， 0.5µm尘埃f=20.21， p<0.01,进一步两两比较，尘埃数大厅大于单间和双间，单间和双间无差异。5µm尘埃数f=16.17， p<0.01,进一步两两比较，大厅大于单间和双间，单间和双间无差异。详情见表2
表2 不同区域尘埃粒子数监测结果(万粒/m3) P50(P25，P75)
尘埃粒子 0.5um 5um
单间 712(399,1008,) 4.5(3.4,8.0)
双间 762(480,1058) 5.7(3.9,8.5)
大厅 976(722,1389) 7.3(4.8,10.4)
F 20.21 16.17
P <0.01 <0.01
3.2浮游菌分布情况：不同时间段环境中浮游菌的浓度，经对数转换，单因素方差分析，f=14.21，P<0.01，上午浮游菌的浓度最高，晚上大于下午的浓度。不同地点环境中浮游菌的浓度，经对数转换，单因素方差分析，f=0.98 p=0.37〉0.05，即大厅、单间和双间浮游菌的浓度无差异。详情见表3
，
表3 不同区域、时间浮游菌监测结果(cfu/m3) P50(P25，P75)
地点 上午 下午 晚上
单间 736（544,1075) 235（87,323） 411（206,632）
双间 411（206,765） 161（73，294） 426（308,795 F=0.98 P〉0.05
大厅 500（367,706） 265(176,323) 485（294,632
F=14.21 P<0.01
3.3沉降菌监测结果： 30min,不同时间段沉降菌监测结果，经对数转换，单因素方差分析，f=5.68 ，P<0.01，上午空气沉降菌数最高，晚上和下午无差异。不同区域环境中沉降菌的浓度，经对数转换，单因素方差分析，f=17.05 p<0.01，大厅空气沉降菌数最高，单间和双间无差异。详情见表4。
表4 不同区域、时间沉降菌监测结果(个/皿.30min) P50(P25，P75)
地点 上午 下午 晚上
单间 5（3,14） 5（2,11） 4（2,7.5）
双间 4（2,7） 3（0.5，5） 4.5（2.5，8.5） F=17.5 P<0.01
大厅 16（9.5,20） 9.5（5.5，16） 7（4，11）
F=5.68 P<0.01
3.4 对撞击法和沉降法测得空气细菌总数间进行相关性分析，结果两者存在显著的正线性相关关系( r=0.612, P =0.034<0.05) 。表明在此净化空气中用沉降法和浮游法测定生物微粒浓度都是可行的[1]。浮游菌数多，沉降菌数也相应增多。
3.5六级筛孔空气撞击式采样器每一级别所测定的空气细菌平均数 表5
表5 撞击法每一级别所测定的空气细菌平均数
第一级 第二级 第三级 第四级 第五级 第六级
细菌均数 2.53 2.58 2.89 3.02 4.97 1.98
(个/皿) F=8..35 P<0.01
4．讨论
4．1．从检测结果看， 动态洁净ICU空气中尘埃粒子数、细菌数高峰值发生在上午查房、护理等工作人员最多时，大厅多于单间或双人间. 单间或双人间无差别。也说明洁净ICU在上午工作人员最多时空气质量最差，单间或双人间空气质量优于大厅。尘埃粒子数多，浮游菌和沉降菌数也相应增多。
4．2．但在 表3中显示，大厅、单间和双间浮游菌的浓度无显著差异，是因为有两次上午在单间监测浮游菌时工作人员在给病人换床单而导致两次的监测结果明显高于其他监测点，因此在相同的条件下,室内人员增加超过一定数量及操作次数增加都会导致空气中细菌数量的增加。
4.3．从理论上推断晚上时间段人员最少，操作也少，空气经净化系统处理后尘埃粒子数、细菌数最少，但表1-4中显示，动态洁净ICU下午和晚上空气中的尘埃粒子数、细菌数无差异甚至晚上还高于下午。究其原因有待于进一步深入研究。
4.4．表5中显示，六级撞击式采样结果中第五级（捕获1.1-2.1μm粒子）细菌数最多，第四级（捕获2.1-3.3μm粒子）次之，说明动态洁净ICU 环境中5μm以下的粒子占优势，是空气传播疾病的最危险粒子, 容易被吸入下呼吸道并可直达肺部。 但目前无循证依据证明在洁净ICU中这种室内空气环境是否与医院感染有关 ，现代观点认为[2]空气质量与手卫生、无菌操作等措施相比不是引起Icu患者发生医院感染的主要因素。
4．5．空气中微生物和尘埃数指标是评价空气质量的重要标准，空气中微生物主要附着在可吸入的尘埃粒子上,空气中尘埃浓度越高,微生物浓度也必然较高[3]。国家标准《医院洁净手术室标准》规定10万级层流洁净病房的空气细菌总数≤175 cfu/m3〔4〕,《医院消毒卫生标准》规定医院Ⅱ类环境室内环境空气中细菌总数为≤200cfu/m3为合格标准[5]。 ICU病房属于2类环境，为了对环境的控制, 洁净ICU的使用已逐步增多，目的是尽量减少空气中的尘埃粒子数，最终目的是减少空气中的微生物。但室内环境空气中微生物总数降在什么范围内能低Icu医院感染，洁净ICU使用与普通ICU相比,是否真的能有效降低感染，且尚无充分证据证明空气净化对降低ICU 感染率有明显作用或明显相关性。ICU是否要建成洁净ICU，目前仍存在争议。Icu病房24小时均有病人，病人病情重，工作人员多，也是医院感染控制的重点部门，其空气质量是一个持续动态的变化过程，不能因降低空气中的微生物而减少上班工作人员数， 目前动态洁净ICU空气质量没有标准，若要更好地改善ICU空气质量，应从其建筑布局设计开始，建议尽量避免在大厅有病床的情况下将医护工作站设在大厅中间，这样可减少工作人员在大厅停留时间，可根据目前耐药菌隔离需要及人力资源情况设单间、双间、三人间、四人间，每一间都是一个独立的护理单元，内外科病人分区管理，避免人员相对集中，控制空气中的微生物浓度。同时提高洁净技术的监管水平，使净化系统能达到应有的效果。
致谢：本项目得到安徽省合肥市疾控中心消杀科、检验科及安徽省立医院ICU全体医护人员的大力协助，在此表示衷心的感谢！
参考文献：
[1]吕洪浩,姚 辉关于医药工业洁净室测试中浮游菌与沉降菌的关系及应用 天津药学2006,18 (3): 72
[2]贾建侠 赵秀莉 贾会学等 一次性鞋套对控制ICU环境污染的研究 中国护理管理 2009，9（1）：69-70
[3]陈祖毅,林立旺,李晓娜.等离子空气消毒机消毒净化效果实验观察[Ｊ].中国感染控制杂志,2007,6(2):114-114.
〔4〕许钟麟,梅自力,于冬,等.医院洁净手术室标准[S].北京:中华人民共和国卫生部, 2004: 1~3.
〔5〕郭瑞兰.手术室的空气层流净化与管理[J].现代医药卫生, 2005; 21(22): 3176.
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