社区获得性肺炎(CAP)用药分析（临床药师举例）

星火

转自"冯玄"版主的药讯，供大家学习讨论。
※社区获得性肺炎(CAP)用药分析
病史摘要：患者，男性，37岁，公共汽车司机， 75kg，既往体健。
主    诉：发热伴喘息一周
现 病 史： 患者于7天前因受累、受凉后出现乏力、发热、咽痛、咳嗽，咳少量白色粘痰，体温至38.7℃，伴畏寒，无寒战，无呕吐，无皮疹，无关节酸痛。于社区门诊静脉注射“头孢他定、阿奇霉素”等药物，治疗效果欠佳。2天前于院当地医院(山东省某三甲医院)门诊给予“哌拉西林他唑巴坦、阿奇霉素”等抗感染治疗，体温仍不能控制，发热最高至40.2℃，在家自服“阿司匹林、扑热息痛”后，出汗，热退。为求进一步诊治入院治疗。
既往用药史：不详
家族史：不详
过敏史：无
体格检查：T：38℃  P：76次/分  R：18次/分  BP：108/52mmHg  SPO2：96%
中年男性，急性病容，神智清，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大。口唇微紫绀，咽红充血，双侧扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，双肺呼吸音粗，右肺底背部可及小水泡音，未闻及干啰音。心界不扩大，心率76次/分，律齐，S1低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝右肋下2cm可及，脾未触及，莫非氏征（—），麦氏点无压痛，双下肢无浮肿，双侧巴氏征（—）。
辅助检查：
入院当日血常规：WBC：8.03×109/L   N% ：84.5 %   尿素氮10mg/dl
胸片：右下肺边缘模糊的片状浸润影
入院诊断：1. 发热原因待查    肺炎？
2. 急性上呼吸道感染
诊疗经过：
入院后完善相关检查，继用门诊选用的抗菌药物，并增加了抗病毒治疗，医嘱如下：
5%葡萄糖注射液250ml
阿奇霉素0.25g       ivdrip qd；
氯化钠注射液100ml
哌拉西林/他唑巴坦 4.5g      ivdrip bid；
5%葡萄糖注射液250ml
利巴韦林0.4g
维生素C针1g       ivdrip qd；
清开灵3g po tid，

入院第2日将哌拉西林/他唑巴坦组及利巴韦林组换为氯化钠注射液100ml+亚胺培南/西司他丁0.5g ivdrip q8h，并使用氨溴索静推及高压雾化吸入。入院第3日痰培养结果为正常菌群，血培养未见细菌成长，抗酸杆菌（—），冷凝集实验1:8，肝功能ALT：68U/L ，AST：51 U/L。停用阿奇霉素，加用氯化钠注射液100ml+氟康唑0.2g ivdrip  qd；氯化钠注射液100ml+异甘草酸镁注射液ivdrip qd。下午行纤支镜治疗，镜下可见支气管壁附着大量粘液栓，吸出大量脓性分泌物，标本送检。
直至入院第5日患者体温仍未控制，最高体温39℃，畏寒发热，咳大量粘稠性脓性痰，查体双肺呼吸音低，右肺底可闻及湿罗音。纤支镜灌洗液细胞形态示：片中见大量纤毛柱状上皮细胞，未查到癌细胞。纤支镜灌洗液细菌培养结果示：未见细菌生长，未见真菌生长。血培养结果：5天未见细菌生长。痰涂片结果：鳞状上皮+、白细胞++、G+球菌±。停用亚胺培南/西司他丁组及氟康唑组，加用：氯化钠注射液100ml+万古霉素0.5g  ivdrip q8h。使用万古霉素后患者病情好转，体温逐渐降至正常范围。使用万古霉素的第4天（入院第八日），患者自述其左耳部有鼓胀感，经测试左耳听力下降，立即停用万古霉素，改为：生理盐水100ml+阿莫西林/克拉维酸钾 2.4g ivdrip q12h；莫西沙星氯化钠注射液0.4g ivdrip qd。入院第15日复查肺部CT示：右肺下叶炎症，右侧胸膜增厚。停用异甘草酸镁注射液，将莫西沙星改为口服，阿莫西林/克拉维酸钾减量至1.2g bid使用，加用氯化钠注射液250ml+盐酸川芎嗪0.24g  ivdrip qd。入院第22日，患者好转出院，出院前复查胸部CT示：右下肺炎，右侧少许胸腔积液并双侧胸膜增厚。叮嘱其出院后注意休息，避免感染，半月后门诊复查CT。
出院诊断：肺炎
1月后电话回访，患者一般情况好，未门诊复查。
问题讨论：
1.本病人在社区和门诊的经验治疗是否妥当？为什么？
A 根据2006版《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》，不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议，青壮年、无基础疾病的，主要致病菌为肺炎链球菌，肺炎支原体、流感嗜血杆茵、肺炎衣原体等。于社区门诊经验选用的是头孢他定不妥当。根据刘又宁06年发表的《中国城市****社区获得性肺炎665例病原学多中心调查》，中国CAP致病菌第一位的是肺炎支原体，所以选用阿奇霉素是合理的。
B 初始经验性治疗的抗茵药物选择，应该选用一二代头孢加或不加大环内酯类或呼吸喹诺酮。
C 而不应该选用三代头孢中的头孢他定。在指南中需要入住ICU且中有铜绿假单胞菌感染危险因素的病人才适合选用。
D 于“我”院门诊治疗给予“哌拉西林他唑巴坦“同样是不合适的，在指南中需要入住ICU且有铜绿假单胞菌感染危险因素的病人才适合选用。
2.该CAP患者，病情严重程度分级（CURB65）是多少？家庭治疗还是住院治疗？
按照（CURB65）评分
•        Confusion（意识障碍）
•        Urea>20mg/dl（BUN）
•        Respiratory rate≥30/min（呼吸）
&#8226;        Blood Pressure (SBP<90 or DBP≤60)（收缩压<90或舒张压≤60）
&#8226;        Sixty-five（年龄大于65岁）
每项一分
    0～1分：   家庭治疗；
    2分：      住院治疗
    3分及以上：ICU治疗
此病人DBP≤60得一分建议家庭治疗。

3.入院后完继续选用门诊选用抗菌药物，并增加了抗病毒治疗。治疗有什么不合理的地方吗？ A 继续选用门诊选用抗菌药物是不合理的。
B 抗病毒治疗不合理，应用利巴韦林的时候已经是病程中的第九天了，如果是病毒性肺炎是有自限性的。在疾病发生的48小时内应用抗病毒药可能会有缩短病程的作用。

4.肝功异常是什么原因？需要静脉给予保肝药？
A  可能与药物有关，阿奇霉素主要经过肝胆排泄；利巴韦林说明书偶有血清转氨酶升高的报告。长期使用者可致肝功能损害。
B 本患者的肝功能损伤也可能为疾病发展过程中炎症引起。
C 患者入院第3天发现肝功能异常，ALT：68U/L（40） ，AST：51 U/L（40）。一般情况下，转氨酶升至正常值的3倍以上才有明显的临床意义，三倍以下治疗的意义不大。可以继续观察，如果有必要可以给予口服保肝药物治疗。

5.CAP抗感染治疗的一般疗程是什么？
A 对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热退后72 h即可
B 对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程2周。
C 对于非典型病原体，疗程应略长，如肺炎支原体、肺炎衣原体感染的建议疗程为10一14d，军团菌属感染的疗程建议为10-21 d。
D 重症肺炎除有效抗感染治疗外，营养支持治疗和呼吸道分泌物引流亦十分重要。

6.此病人经验抗真菌治疗是否合理？
A 不合理，没有真菌感染高危因素
B 真菌感染的高危因素包括：
长期使用免疫抑制剂或激素、 近期应用广谱抗菌药物、糖尿病、血液透析的病人、长期应用免疫抑制剂或有免疫系统疾病（如肿瘤）、 从事高危环境工作(如水暖工、地下室工作经历)可能会吸入真菌孢子。
7.在被迫停用万古霉素治疗时，换用阿莫西林/克拉维酸钾与莫西沙星是否合理？
A 不合理
B 如果是MRSA引起的CAP这两种药物对极高水平耐药G+菌或MRSA均无效
C 而换用阿莫西林/克拉维酸钾及莫西沙星后病情好转，说明极有可能不是MRSA引起的感染，经验应用万古霉素没有依据。

星火

上述案例，可见目前不合理应用抗菌药物的情景，也说明抗菌药物整治的复杂性。
请控感的同仁提出建议，谢谢。

罗震中

如果门诊口服5天莫西沙星后面好似什么折腾也没有了

星火

控制耐多药金葡菌医院感染有新依据
SasX蛋白有望成为抗感染有效靶标
发布日期：2012-07-12　 来源：健康报　 　　
　　由复旦大学附属华山医院检验医学科吕元教授、副研究员李敏领衔的科研团队与国内外同行合作，在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA，也称耐多药金葡菌）定植和感染机制研究中取得新突破，发现新的细胞壁锚定蛋白SasX 是MRSA在医院内定植进而引发感染的重要毒力因子，阐明了医院获得性和社区获得性MRSA具有不同分子特征的原因以及MRSA在医院内持续感染的分子机制。该研究成果已于日前发表在《自然·医学》杂志上，为及时诊断医院MRSA流行、实施感染控制措施、设计新型抗MRSA药物提供了理论依据。

　　MRSA是金黄色葡萄球菌的一种，耐药性很强，是导致医院感染的重要病原菌之一。吕元、李敏科研团队与美国国立卫生研究院、加利福尼亚大学旧金山分校、复旦大学上海医学院分子病毒学实验室以及温州医学院第一附属医院合作，通过大量的分子流行病学研究，发现中国主要的MRSA流行株为ST239，因此他们选定以ST239在医院环境中持续感染的具体分子机制作为研究的重点。研究人员通过分析ST239型MRSA的全基因组序列，发现ST239型MRSA表达一种全新的细胞壁锚定蛋白，将其命名为SasX。研究表明，SasX基因主要存在于MRSA中，可以显著增加细菌自身的黏附集聚，促进细菌生物膜的形成；同时SasX蛋白通过增强MRSA与宿主上皮细胞的黏附能力，促进MRSA在宿主鼻腔等部位的定植，增强ST239的免疫逃避能力，从而使ST239更易在医院环境内进行播散。实验数据显示，SasX可以通过噬菌体在不同的菌株之间发生水平转移，完全有可能转移至国外的其他MRSA克隆株，因此该项研究成果有望应用于更多国家的MRSA感染控制。

执着小贝

此案例如果是一三甲医院接诊的，我认为可能其确实存在着复杂性！
如果这个病人开始就诊断CAP，那毫无疑问，以下所有的点评都是对的！
但是，如果此病人病情在变化，而且诊断是“右下肺病灶性质待查”的话，虽经气管镜，CT，肿瘤标记物，结核，真菌等方面检查都无确切依据，那临床治疗都是在摸索着进行，耐药阴性菌？结核？肿瘤？真菌？耐药阳性菌，支原体？病毒？军团菌？都想到了，所幸的是病人最终只是一个耐药阳性菌感染性肺炎。

执着小贝

星火 发表于 2012-7-16 09:12

                               
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上述案例，可见目前不合理应用抗菌药物的情景，也说明抗菌药物整治的复杂性。
请控感的同仁提出建议，谢谢 ...

星火老师！我想从另一参差发表一点看法如何！？
此案例似乎也体现了药师在临床问题上的局限性思考！
点评似乎太注重指南与标准，而忽略了临床实际问题的复杂性，此病人，年轻，气壮，发热一周不退，口唇已微绀，右下肺病灶性质不明且已伴胸腔积液，就算是CAP也是复杂性社区感染了，又有谁还敢把他放在门诊家庭继续治疗呢！
不过，他对CAP的用药分析还是满到位的！都参照指南的嘛！