6. 手部传染的模型（Models of hand transmission）
6.1 实验模型（experimental models）
一些调查者用不同的实验模型研究了感染病原的传播。Ehrenkranz等要求护士们像测股动脉脉搏时那样触摸已知体表有大量革兰阴性杆菌定植的患者腹股沟15秒，随后护士们用醇类擦手剂或普通肥皂和清水洗手。洗手后再用手指接触导尿管，并将接触后的导尿管进行培养。研究显示接触潮湿的皮肤表面可感染到足够的细菌，以致于使用普通肥皂和清水洗手后仍然可以污染一些导管。
Marples等研究了细菌从“供者（donor）”织物（fabrics）到“受者（recipient）”织物的传播情况，发现如果供者织物或手是湿的话，传播菌的数量更大。一般通过手部接触只能传播约0.06%的微生物。用同样的实验模型，Mackintosh等发现腐生葡萄球菌（S.saprophyticus）、铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa）以及沙雷菌属（Serratia spp.）比大肠埃希菌（Escherichia coli）更容易通过手传播。Patrick等发现湿手可比干燥的手传播更大数量的微生物（>104）。Satter等表示当指垫（fingerpads）是湿的的时候，金黄色葡萄球菌（S.aureus）更容易从衣物或床单上污染到指垫。
6.2 数学模型
最近，数学模型已被用来检验医疗机构影响中病原传播的因素之间的关系。这些因素包括手部清洁的依从性（hand hygiene compliance）、护理人员水平（nurse staffing level）、病房内接触定植或感染患者的频率（frequency of introduction of colonized or infected patients onto a ward），无论有没有分组，患者的特点以及抗生素的使用，to name but a few。大多数描述医院相关感染数学模型的报导都试图对某一病房内的各种影响因素进行定量，例如ICU。由于这些病房只能接收较少数量的病员，因此如果在短期内接收大量感染某种特定病原的患者，这样的随机变异【random variations】（随机事件stochastic events）可对感染监测的结果（infection dynamics）产生显著的影响。因此，随机模型似乎是最适合用于评价各种感染控制措施的模型了，该模型包括手部清洁的依从性和定植/感染率（colonization and infection rate）。
在ICU的MRSA感染的数学模型中，Sebille等发现被医务人员手部污染菌株定植的患者数量传染率最重要的决定性因素之一。令人关心的是，他们还发现手卫生依从性（hand hygiene compliance rate）的提高对MRSA的定植率（prevalence of MRSA colonization）影响不大。据他们的模型估计，如果不进行手部清洁，MRSA的定植率为30％；如果手部清洁依从率为40％，则定植率可降低至22％；当手部清洁依从率升至60％时，定植率可降至20％。在该模型中抗生素策略的影响相对较小。
Austin等对ICU患者每日进行监测性细菌培养，对分离菌进行分子分型，并监测感染控制措施的依从性以研究耐万古霉素肠球菌VRE的传播动态。研究发现手部清洁和工作人员分组是最有效的控制手段。模型预测对于给定的手部清洁依从性，加入工作人员分组可以带来更好的VRE传播控制效果。ICU内新的VRE患者接收率对于VRE传染率起着重要的影响。
在一项使用传播动态的随机模型的研究中，Cooper等预测如果手部清洁的依从性从一个很低的水平上升至20％或40％，那么就可以显著地降低病原传染，但是对金黄色葡萄球菌的结果表明，把依从性提升至40％以上的水平后影响却比较小。Grundmann等进行了一项调查，该调查包括对新接收的ICU病人进行细菌培养，并在以后每两周作一次监测；观察医务人员与患者之间接触的频率；对医务人员手部细菌进行培养以及对MRSA的分离株进行分子分型。一个随机模型预测在患者人数多，工作量大的时候，手部清洁策略或分组水平提升12％，就可能缓解缺少工作人员的问题并阻止病原传染。
以上研究为各种感染控制措施的作用带来了新的观点，但它们都建立于并不总是有效的假设的基础上。例如，多数研究假设病原的传染只是通过医务人员的手部进行，并且没有考虑环境的污染。对于某些可以长期残留于物体表面的病原来说，这简直是不可能的。而且，大多数的数学模型是建立在医务人员洗手可100％清除病原的假设上的，这基本上是不可能的。重要的是，尽管上述所有的数学模型都预测了提高手部清洁的依从性可以减少病原的传染，但是这些模型并没有就何等水平的依从性才可以阻断医院内感染病原的传播这一问题取得一致意见。实际上，对于所有的病原和临床条件来说，是不可能有一个统一的水平的。这些医院内感染病原的数学模型已被决定进一步应用。这些研究可能带来的好处包括对各种感染干预控制措施的评价，以及理解各种病原发病率的随机变异的影响
尽管合适的随机对照实验非常少，我们还是获得了手部消毒可以减少医院内感染的确切证据。在一项被认为是使用了历史对照的干预实验中，Semmelweis等证实1847年维也纳综合医院第一产科病房中，医务人员使用消毒剂洗手后，母亲的死亡率显著低于过去使用普通肥皂和清水洗手的时期。
在20世纪60年代，美国国家医学图书馆（the United States National Institutes of Health）和美国外科医师总署（the Office of the Surgeon General）发起了一项前瞻性的对照实验，实验比较了未洗手组和消毒洗手组中医院内婴儿的金黄色葡萄球菌（S.aureus）的感染情况。调查者证实了护理人员在接触被金黄色葡萄球菌定植的婴儿后，不洗手组明显比使用六氯酚（hexachlorophene）洗手组的传染率更高，传播速度也更快。该实验提供了令人信服的证据：使用消毒剂洗手比不洗手可以显著地减少医院内感染病原的传播。
一些调查者发现在更换用于手部消毒的除菌皂后可以减少医院获得性MRSA的传播。其中一项研究发现，在新生儿ICU病房中，在保持包括每周进行细菌培养检测等感染措施不变，仅仅是更换了新的消毒洗手液（1％三氯生）后7个月，病房内的地方性MRSA被完全清除。另一个研究报道了一例累及22名婴儿的新生儿病房MRSA感染，尽管采取了诸多努力，仍然无法控制感染，但在维持原来的控制措施——包括使用手套和隔离服，分组及监测培养——不变的情况下，采用了新的消毒液（0.3％三氯生），感染随即被控制。Casewell和Phillips报道提高医院工作人员的洗手频率可减少患者中克雷伯菌属（lebsiella spp.）的传播，但他们并未就医务人员手部清洁应达到的水平进行定量。
另外，在这些研究中，感染调查者们认为感染与工作人员不足或患者数过多之间的关系总是与手部清洁的不足相关的。在某次感染中，Fridkin调查了中央静脉插管相关的血流感染的危险因素。在对干扰因素进行修正后，患者-护士比例被认为是血流感染的独立危险因素，说明当护理人数低于某个值时可能造成插管护理工作不到位而引发血流感染。Vicca证实了在重症护理中人员不足与MRSA扩散之间的关系。这些发现间接显示了工作人员数量和工作量之间的不平衡会导致如洗手等基本控制措施执行中的松懈，从而引起细菌传播。Harbarth等对一次新生儿ICU内阴沟肠杆菌（Enterobacter cloacae）的感染进行了调查，结果显示病房内新生儿数量已超过了病房的最大容量，这样每床空间（available space per child）低于了推荐值；同时，每天的工作人员数量也大大低于工作量所要求的人员数量，这也使得一些基本感染控制措施执行松懈。在工作最为繁忙的时候，工作人员在接触各种设备前手部清洁率仅为25％，但当人手不足的情况缓解后，手部清洁率可升至70％。连续的监测显示，在该时期内住院的患者医院内感染的风险增大了4倍。这项研究显示不仅感染和工作量有关，其中关键步骤——手部清洁不足也是需要关注的。Robert等认为血液感染前3天内护理人员的组成欠佳（例如低于一般的护士-患者比）是感染的独立危险因子。
患者数过多或工作人员不足在医疗机构中很常见，全世界都存在着这个问题，尤其是在那些医务人员及医疗资源都不足的发展中国家。在已报道的最大规模的医院内沙门氏菌感染中，这个问题也被记录了下来。这次感染发生在巴西，清楚地显示了人员不足和包括手部清洁在内的医疗质量之间的关系。
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发表于 2007-6-12 12:25
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