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昨天看了一位留学生写的国内外医疗状况对比的文章，比较客观的写了目前国内外的医疗制度、医疗环境、医务人员收入、医疗理念等等，想和大家分享一下。
最近不断的有朋友给我看两篇文章。一篇是讲中国医生多么“丧尽天良”的从癌症病人身上榨钱（《医生说出了惊天秘密：癌症患者连死都不明白的事》，原文点击这里），还有一篇是关于说跟美国相比其实中国的医疗制度其实多么好（或者说美国的医疗制度多么烂）（《科普：国内医疗差？咱俩换换？》原文点击这里）。
其实本来一般别人给我看这种文章，我都会直接无视之，因为不用看也可以大体想象到会写什么，然后其中的各种误解和偏见只会让自己极不爽，所以索性不看免得心烦。但是最近分享这两篇文章给我的人如此之多，里面不乏跟我甚好或者让我甚为敬重的人，让我觉得我有必要看看它们。。。
时间有限，就不打算针对里面的很多细节一一评论了。就说几点比较宽泛的比较。在这之前先声明，我绝对没有认为美国或者中国就医要更要更优越，他们仅仅是有很多不同，也许某些地方一国比另一国更好，但是至于根据本国国情来说哪个更合适就不是我这种小白医学生能说的清的了。另外，里面有些数据，除非我特意加了reference的基本上都是我根据生活经验然后pull it out of my head的，所以如果有些差异和出入，敬请谅解，绝非故意捏造数据来证明观点??另外，文章匆忙之中可能有诸多打字错误，敬请谅解。还有地方可能偶尔中英参杂，实在是因为平时不良的语言习惯造成，我会尽量避免。但是如果不小心出现了还请见谅。
最后要声明的是：我自己作为一个健康人接触医生的时候比作为一个病人要更多，再加上我自己的很多亲人、朋友都是这个领域，所以难免有失客观。但是我真的尽最大努力保持中立，用具体事实说话。
（注：有些段落用粉色标出的“补充”，是在看了很多人的评论和问题后加上的。 ）
1. 医疗费用
从医疗费用来说，我个人认为中国医疗费要比美国便宜的多，不管是绝对的还是相对本国消费水平的。连验血这种毫无技术含量完全自动化的东西，在美国动要动辄一两百美元。印象中在中国很多三甲医院一个专家挂号费也就10元，在美国只是“看看”一个年轻的医生的费用都好几十甚至上百美元。如果是大点的手术，几十万甚至上百万真的很轻松（记得有个老师曾经告诉我美国一个脊柱手术里用的钉子就要8万美金，很多大手术术后每年的后续花费也很多。我试图找了一下数据但是没有找到相关的出处，所以这个数字也可能有失准确）当然，与中国不同的是，很多人都有医疗保险，所以即便医疗费是天价，只要你有合适的保险，自己掏的钱相对于国民平均收入来说也并非是太大的数字。当然保险制度也导致了另一些问题，比如医生和医院的收入问题以及医生很多时候受到保险公司限制的问题，比如很多时候因为保险公司的限制你无法得到某些服务。这个稍后再谈。
2. 就医环境
这个，我真的很想说，美国的就医环境比中国要好太多太多了。你跟医生约一个看病时间，到点来到医院，正常情况下等待时间可以忽略。然后被带到一个诊室，先有护士来给你量血压心律之类基本体征，很多医生都有一个NP (nurse practioner)跟着，这个NP呢，基本上有跟医生同样的权力（甚至收入），只是她必须跟着一个医生工作，她自己没有最终决定权，虽然她可能有能力作出正确的诊断和治疗方案。然后如果你看的是家庭医生（也就是全科医生），你可能跟医生相处的时间会比较短，但是全美平均也有15分钟左右，然后如果你的病不是感冒发烧之类的常见小病，全科医生会把你推荐到一个专科医生那里。全科医生跟病人相处的时间就多多了，譬如我之前跟的一个心内科医生，经常跟病人一谈话就是40分钟，直到病人所有的问题都被解答了，病人满意开心了，才算结束。美国很多医生知道自己病人哪里出生、哪里上学、在哪里工作、丈夫多大岁数、家里几个小孩、狗叫什么名字、和丈夫***是否和谐、有几个性伴侣、是否是同性恋、是否饮酒过量、是否滥用药物、出院后是否有好的社会环境来保证你的康复，等等等等，而以我的经验中国医生几乎不会关心这些（哪怕跟医疗服务有关），只是想赶紧就事论事把这个病例处理完。很多专科医生对病人的看护是长期而有持续性的，你中间有了问题随时都可以打电话或者发email问医生，很多时候化验结果出来医生也直接可以打电话告诉你不需要你自己再来医院，医生之间需要协调治疗方案也都会做的比较到位。美国病人到了诊所只需要在自己的房间等待，是医生从一个到另一个房间看望病人。很多医院装修的豪华无比。比如Cleveland的心血管中心，简直就像一个豪华的购物中心，丝毫不让你觉得是个医院。大厅里有钢琴，任何人都可以弹，还经常有各种团体来表演来“娱乐病人”。再比如Duke新的肿瘤中心，我没进去过，但是根据进去过的朋友说，那里就像一个经理办公室。再比如Mayo Clinic，不仅雇用了很多系统工程师计算了看病过程中各个流程平均需要时间（包括残疾人行动缓慢也被考虑在内），还通过各种算法可以给每个病人设计出最合理、让你等待时间最少的行程安排，甚至Mayo门诊楼里很多角落还有专门的房间可以让病人在等待的时候进去小睡一下稍作休息。。。
相比之下国内的就医环境大家就不用我说了。爸妈工作的某三甲医院的大厅就像菜市场，病人挂个号要排十几米甚至几十米的队。从早上6点拍到中午才看上病的并非罕见。至于每个病人能跟医生相处几分钟就不用我说了。至于“隐私权”什么的更是不用想——常常几个病人拥挤在一个房间里，甚至扯着嗓子喊话问医生问题，根本也不在意别人会听到自己得了什么病——反正只要能尽快看完就好了。
说真的，我自己更喜欢在美国当病人。。。别的不说，只是作为一个自己受过良好教育的人，我喜欢这种医生和病人相对平等，互相尊重，可以公平对话的过程。
（补充：关于美国医患关系，可以点击这里和这里看以前写过的文章。）
3. 病人的自由和选择权
但是，从某种意义上讲，我常常觉得中国的病人有更多的选择权。你可以选择看任何医生，你可以选择任何时候去看病。譬如在中国，你早上起来身体不舒服，那么你上午请个假就去医院了。但是在美国，这种“不舒服”恐怕不值得去急诊室（且不说急诊室有多贵），而如果要看全科医生的话，你还要预约门诊，除非你病的要一命呜呼。如果你看的是一个非常有名的专科医生，那么搞不好你还要等上个十天半月。但是某种意义上说，这很大程度上是种文化差异。就好像在美国理个发往往都要预约一样。
另外，在中国你可以选择看任何医生，你可以就一个问题看N个医生，只要你有钱有时间，想怎么折腾怎么折腾。但是在美国，你要考虑这个医生是不是接受你的保险公司等等因素。所以从这个意义上讲，中国的病人才是“上帝”。
补充： 有人问到我急诊室的问题。中国的急诊室我不了解，因为我有幸从小到大没有生过什么急病或外伤需要去急诊室。美国的急诊室，至少在我呆过的医院来说，一般是分几个区域。病人近来会有人先简单的判别一下你病的程度。如果病人近来说胸闷胸疼之类，那么这种状况很可能致命，那么必然要利马进行处理（比如几周前我一个朋友因为感冒引起的心率不齐，他去了Duke的急诊室然后利马就被安排到第一线然后很快就住院了）。但是如果你是外伤，也许你自己疼的很，但是说真的，很多时候，很多很痛苦的疾病未必是要命的疾病，甚至很多自己就会痊愈，那么你等上三四个小时也不足为奇。美国的急诊室自己本身其实不怎么盈利，你虽然看到急诊室的费用很高，但是实际上每年急诊室的很多花费都是医院内部消化掉了。往往还有很多无家可归流浪者或贫困人口，因为没有固定的家庭医生，所以常常就靠蹭急诊室来获得医疗帮助，而这些人因为没有保险也没有钱，医生也无法见死不救，所以他们的急诊费用也都需要医院内部自己消化掉。
另外，很重要的补充，我绝对没有鼓励在美国的朋友们有病自己挨一挨或者随便吃点药对付过去的意思！！有些看似“轻微”的小病有的时候真的可以有很严重的后果，所以还是建议大家不要怕麻烦，去预约个医生看一看。很多时候，很多留学生觉得美国看病麻烦，其实也有不适应这个制度的因素。根据JAMA和NEJM的多项调查表明，美国很大一部分没有医保或者不及时就医的人，其实都是新移民。（连我自己，虽然知道有自己固定的私人医生的重要性，其实我都一直依仗自己还算年轻健康而不肯去找一个固定的医生。） 再加上语言生疏等等原因，感到不方便是很正常的，所以当你慢慢习惯、适应了这个系统，也许会发现它并非你想象的那么复杂。
4. 医生的水平
那片“科普”文里提到一个观点，说中国人比较多，所以医生“练手”的机会多，所以很多小病其实中国医生技术比美国娴熟的多。这个我部分同意。譬如我大学时候在Johns Hopkins（美国连续20年排名第一的医院）和MGH（美国排名前五的医院）实习，每次在开工前要在一个专门负责雇员健康的地方验血来检查某些病的抗体。然后每次抽血都是噩！梦！！两针抽到算是好的，3针我也不会觉得奇怪。甚至某次在MGH护士都要让我回去狂喝水然后下午再回来抽了（那天早上起来没来得及喝水所以血管不是很充盈）。I mean, 我承认自己胳膊上的静脉很细，但是每次在中国护士都是一针见血，甚至我那外科医生老爸都可以给我抽血??
所以，也许，中国医生对于常见病来说比美国医生要厉害。但是我个人认为，对于某些疑难杂症之类的，美国医生，至少是美国学术医疗机构的医生，真的要厉害很多。这也许也跟不同国家的“文化”有关吧。譬如中医，一向是以经验为主。有人说中医存在几千年有很多实验之类的，但是这些真的算不上“现代科学”的实验，至少连个严格的对照试验都没有??而西医，则很尊崇“询证医学”，哪怕象“少吃盐可以预防高血压”这种让人觉得很显而易见的事情，都会有人做一个很全面的研究然后还发表在了NEJM上（New England Journal of Medicine, 医学里一个很有权威的杂志）。各种论点一定要有对照实验，要有数据做支持。而医生们给病人看病，也都是常常引用最新发表的数据、论文、最新的指南等等等等。一切决定都要有数据做支持，很多决定都是根据指南决定的（否则保险公司可能也不会给你报销）。所以那篇“科普”文抱怨医生不给开抗生素，我想说，首先乱用抗生素本来就不是什么好事，其次医生如果在数据或指南明明表明不该给你开抗生素的时候给你开抗生素，可能保险公司会拒绝给你报销，日后万一有不好的后果也会引起起诉。（这里插播一句科普，很多时候感冒之类的疾病，首先如果是单纯感冒的话是病毒引起的，而抗生素是治疗细菌感染的，所以抗生素根本不对症。有时候感冒之类乱吃抗生素反而可能使情况更糟糕（reference 6) 事实上，目前很多病毒感染都没有针对性药物，除了爱滋病毒、疱疹病毒等少数病毒有真正了解机理然后对症的药物。当然很多感冒引起的并发症以及肺炎之类的是细菌引起，所以拜托不要因为我这几句简短而不全面的“科普”此去质疑你的医生“我从网上看了说感冒吃抗生素无效你是不是给我滥用药物”。。。-_-|| 另外，滥用抗生素容易产生抗药性，从公共卫生角度讲容易产生抗药性更强的细菌，对“全人类”不利，从个人角度讲万一你以后有了真的严重的感染，很多抗生素可能就对你无明显作用了。）
所以我也很难说究竟哪个国家更“好”。譬如我老妈吧，我个人认为她是个卓越的临床医生，她可以以惊人的速度不借助任何影像等等诊断工具就知道病人究竟得了什么疾病。但是如果我问她某疾病的分子机理，是哪个基因、哪个signal pathway出了问题，她可能不知道。我常常想这大概就是美国医生和中国医生的区别——很多美国学术医疗机构的医生，也许他们的临床技术arguably“不如”中国医生，但是他们常常“懂”得更多，站在学术的最前沿并且推动这个前进方向。这就引入了下一个问题——
5. 专科医生vs全科医生
中国虽然有很多“专科医生”，但是常常觉得他们完全没有那么“专”。他们的临床知识要相对更加广一些，就譬如一个心内科医生，很多其他内科以可以看，尤其是跟心脏密切相关的肺、肾之类的。而美国的很多医生要专的多的多。很多医生在做临床的同时还有自己的实验室，然后每周可能4天实验室1天门诊。我常常问他们是如何保证自己还能是一流的临床医生的。一个Harvard的医生曾经告诉我，秘诀就在于超级专业化.他只看一种肺癌，而且是一种非常非常确切的肺癌，确切的某个基因发生的突变引起的肺癌。他可能别的都不怎么会看，但是他可以尽量保证这个世界上很少有人比他更了解这种肺癌。
不久前JAMA (Journal of American Medical Association, 也是一个比较著名的医学杂志）上发表了一篇文章，探讨分科过于专门化到底好不好。文章比较了美国和加拿大。美国大概有140多个专科，而加拿大只有60多个（抱歉我太懒了所以不想去从一堆旧杂志里找这篇文章然后列具体数字，但是没记错的话大体数字没有问题）。文章探讨了分科太专会不会反而不利于服务病人（譬如各个医生之间很难协调，譬如会使得医疗费更高之类）。对于这个问题，自从美国开始医改以来，有很多很多的研究，但是至今没有一个定论，很多data都是互相矛盾的。
其实我个人认为，美国的专科化实在太恐怖了，尤其对于疾病很多的老年人，要看五六个医生，然后这些医生之间也要花很多的时间和经历互相通过电话和email联系，以便能够给病人最好的帮助。而中国可以更“专”一些。很多三甲医院的大量优秀的力量都被用在看感冒之类的“小病”上。病人普遍对基层医院不信任，有一点小不舒服就一定要到省城的大医院看。这样一方面其实并不利于得到最好的医疗服务（毕竟很多小病基层医院医生看的很好），另一方面不利于大医院的医生们“术业有专攻”，不利于他们更好的站在医学领域的前沿。
6. 医疗制度
世界上没有一种完美的“医疗制度”，正如同没有完美的“政治制度”。而恰恰因为医疗是几乎每个人一生中都要打交道的，所以它受到的关注要更多，它引起的矛盾也更尖锐。即便是“发达国家”美国，也有很多贫困的人得到的医疗保健甚至不如很多发展中国家。美国的医疗保险，导致很多医生抱怨不堪。举个例子吧，上周跟一个心内科医生转门诊，她让自己的一个病人去做stress echo（就是让病人在跑步机上跑步然后给她做心脏超声，来看病人的心脏是否工作正常）。然后一个小时后，保险公司忽然打来电话，因为保险公司认为她选择的测试方法不对，不肯付账。保险公司当然也会拿出最新的指南，说你某某测试根据指南来看是不必要的，我们不会为此付钱。该医生在电话上磨了半个多小时（她那天还生着病），放下电话跟我说，这种时候你千万不能跟保险公司发火说“我是医生我经过了十几年的训练我知道我该为病人做什么用不着你管”，这种情况下你就输了，对方会投诉说你态度不好并且你失去了所有的辩论基础。你必须平心静气的听他说，然后告诉他这是Duke的标准之类之类。
所以从这个意义上说，中国的“看病交钱”有时候科学的多，就象你去超市买东西，买了东西交钱走人，你从来不会说“东西先拿走，一个月后你会收到账单”对不对？美国的这种保险制度，也使得医生受限很多，很多时候无法做自己认为有必要的、该做的东西。之前一个Johns Hopkins的医生跟我抱怨过这个问题。他甚至因此不怎么看病人了，大多数时间用于科研，只看少数的VIP病人。不过他安慰我说“没关系，等你当了医生你就习惯了这种制度了。而我呢，美国的医疗以前不是这样的，现在太让人沮丧了。”
补充：
（之前收到很多关于医疗制度的评论，所以打算再多写几句。其实刚开始写这文章时候有想讨论这个问题，但是因为考虑到自己其实是在医疗行业的最最底层，有很多涉及管理、政策等等big picture的东西不是我所深入了解的，所以为了避免误导别人所以不想说太多。但是我的确对医疗制度有一定兴趣，也很关注NEJM每期前面的一些关于医疗改革的探讨的文章，所以在这里根据自己的一些实际经历简单说几句。Again，是自己的一些经历，所以难免有失全面，所以如果有什么偏颇还请指出。）
其实美国的医疗制度在发达国家是有名的差劲。就从平均寿命、医疗花费等等硬指标来看，美国属于医疗投入最高，但是各种受益超级靠后的发达国家。譬如而且如果按照这个花钱速度下去，很快美国政府就破产了（2011年，政府在医疗的财政支出占总支出的23％，约8820亿美元<Reference 1, 2>注意这还只是政府支出，不包括各种私人支出）。所以医疗改革喊了很多年，也最终称为奥巴马竞选的重要筹码之一。之前有过关于像加拿大、英国之类学习的呼声，由政府实行全民医疗。但是最终，经过两党的各种讨论以及各大保险公司的各种游说，最终有了这么个既不讨共和党也不讨民主党喜欢的"Obama-care"
有很多人觉得加拿大和英国的制度不错。的确，我个人认为，当事情涉及到医疗这种影响巨光的事情，应该政府出面。尤其对于美国来说，很多人只看到医疗费用高，但是不知道的是那些费用里将近1／3的钱都用来做各种paper work，也就是用来填写各种文书、申请保险公司付款等等等等，这是在不能说是资源有效利用对不对？而如果是“single payer"，即由政府一方出钱，那么就可以减少很多的行政支出。
但是！！美国人骨子里由史以来的不信任政府，常常听到"政府啥都做不好只会把一切搞砸”的极端言论。所以一听政府还要强迫你买保险之类的，当然免不了要爆发。。。。可是另一方面，美国有大量的穷人或者老人买不起私人保险，政府的Medicare和Medicaid又对医生限制多多导致很多医生都不愿意与Medicare和Medicaid打交道，所以美国有很多的低收入或者老人得不到相应质量的医疗服务。而有钱人则可以得到世界上最一流的服务，所以常常在医院里看到有钱的中东人大老远的跑来VIP??
其实加拿大和英国的制度也算不上完美。加拿大没有亲身经历过，至少英国那不是一般的没效率。英国的NHS (National Health System)负责报销所有居民的医疗费。注意，英国的居民和美国的居民定义不同，英国（以及很多欧洲国家）对resident的定义是住6个月以上（包括学生、工作之类），美国的resident一般指有绿卡的人。苏格兰甚至连六个月都不用，就可以完全报销。大学时候在英国交换，膝盖因为滑雪受伤，去看医生，先是说无大碍，然后说让我去理疗师那里康复一下。我说好。医生说已经联系了理疗师，理疗师会主动跟我联系。四五个月后，就在我马上要离开英国的时候，我收到一封信（注意，是信不是email!)，说让我打电话跟理疗师预约一个时间??再说当时在爱丁堡医院做义工。不清楚医学史的可能不了解，爱丁堡大学及爱丁堡医院曾经在医学史上有相当重要的位置，包括美国的第一所医学院宾夕法尼亚大学医学院都是爱丁堡校友建立的。但是今天，欧洲医学的整体地位已然没落??美国医院一般医生查房是早上五六点，外科有时候可以早上4点多医生就开始查房了。而爱丁堡医院的医生早上9点、10点才陆续开始查房。很多还会有下午茶时间??我当时心里的第一感触就是what the heck....从没见过这么清闲的医生。
其实不止英国，后来在欧洲各国转悠的时候，在一个德国医生家借住。他高速我，在德国，如果你想读医学院，你不需要交学费，政府全包。但是你工作以后，你的工资也是固定的，丝毫不会因为你多做少做或者做什么专科而改变（而在美国，你做什么专科会很大的影响你的收入）。所以也就不难理解为啥很多时候效率不高了??
至于中国的医疗政策，第一我自认为了解不够深入，而且水略深，我也没有看过什么正规的论文，所以就不误导群众了??我只想说一句，中国医生拿着世界上同等经济水平的国家最少的收入，用世界上同等经济水平的国家里最少的公共支出，给世界上最多的人口治病，却还得不到社会的应该给予的认可和尊重。至于中国的医保之类??我真的不想说啥了，水太深了，而且很多政治作秀??相比大家都很了解。
（补充）7. 中国和美国医学教育
我个人没有亲身经历过中国的医学教育，美国的医学教育也只亲身经历了刚开始的一小部分而已，所以这段补充是我试图给大家一个大体的概念。
首先我想说，不管是哪个国家的医学生，他们都是很辛苦、付出很多努力的一群人。医学这个学科本身的巨大的信息量就决定了不管哪个国家，医学生都必须付出相对于很多同龄人更多的努力。即便是工作后，也必须不停的学习来赶上最新的医学进展。别人我不了解，但是我知道我自己的父亲已经工作近30年，每晚还是常常学习到凌晨一点。我母亲也常常早上5点起来看书。从小到大，我从没见过他们打牌、打麻将，也几乎很少见到他们看电视剧看球赛。再比如我美国的学姐们，转临床的时候常常早上4点起来查房，晚上7点才能回家，还要写各种病历，甚至最忙的一周也只睡了3个小时。美国医生和医学生因为压力大很而引起的抑郁症和自杀一直是这个行业很大的问题，常常在美国医学协会的一些出版物上被公开提出讨论。我不想再多渲染关于“医生辛苦”“医学生辛苦”之类的话，因为我知道这也许会引起很多人的反感，我也知道各行各业都有自己的辛苦和不易，所以关于“辛苦”这一点，就说到这里。
美国跟世界上其他国家的医学教育的最大不同，大概就是在于世界上据我所知其他国家的医学教育都是从本科开始，而美国的医学教育是本科毕业博士阶段的内容。也就说像很多人了解的申请研究院商学院、考GRE, GMAT一样，美国的医学生也要经历很多轮的准备、考试、申请。我不想显得太“骄傲”，但是我想说，至少从考试长度来说，医学院入学考试MCAT是最难的之一（从10个小时减到5个小时现在似乎又要改革到7个小时左右）。根据US News的最新的数据，2011年美国排名前十六名的医学院入学的比率几乎全部在5％以下（只有少数地理位置不那么好的略高），平均本科GPA几乎都在3.8以上（甚至接近3.9）。也就是说，美国医学院入学的门槛相对较高。
其实美国以前的也是本科就可以读医学的，就跟世界上其他所有国家一样。但是后来，不知道为啥，大概是为了让医学生以及以后的医生更“成熟”，大概是想让医生们先经历过“博雅教育”（liberal arts) 做更好的“社会公民”然后再专业化，大概是想让学生们经历过成熟的思考再决定是否要投身医学事业（我有的朋友是经历过伊拉克战争，经历过华尔街洗礼等等经历才决定重新回来读书称为医生的，我个人认为他们比我心智成熟的多）。总之，高门槛就可以一定程度上决定医生的质量，确保一定是你想好你要学医才读医学院的（而非因为你高考分数线恰好能读医学），否则没有人愿意付出巨大的时间和金钱的代价来读医学院（有人算过，美国医生要工作20－30年后的平均收入才能超过卡车司机，而起始阶段平均每小时工资可能还不如麦当劳翻汉堡的）。
当然，美国医学院对医学生也很下本钱。根据我的导师说，虽然医学院学费很高（每年4万5千美元左右），但是实际上医学院每年在医学生身上真正投入的前超过10万美元，而这里的“亏空”是医院和大学整个系统内部消化掉的。具体教育的很多细节我就不说了（否则这篇文章真的会长的让人没法看），但是我想说教育的很重要的一个方面。那就是不断的会有人向你强调要有同情心，病人是第一位的，你所做的一切都是为了病人的利益，不管你有多么不满，身体有多么不舒服，家里有怎样的烦心事，你都要记住这些都不是你的病人造成的，所以你不应该把情绪转移给他们。医生最重要的工作是“教育病人”，即通过简单明了的语言向病人解释清楚他们身体内究竟发生了什么，然后像拉拉队员一样鼓励病人配合治疗，然后和病人一起合作来改善健康状况（不管是心理上，生理上，还是生活习惯上）。上诊断学的课的时候，我们会在“标准化病人”（就是医学院花钱雇来的一些社区里的人来演病人）身上反复练习问诊的技巧，从肢体语言到表情，从措辞到提问方法，甚至到坐的离病人的距离是否太远或太近——会不会让病人感到不舒服，会不会让病人感到缺乏尊重和重视，会不会让病人感到亲切和信任。还会定期的进行录像练习，也就是在问诊的时候录像，然后自己回来看录像，还会互相打分评比，就会发现很多自己不注意的可能不太好的肢体语言或口头语。再譬如很多临床技巧，都会在非常逼真的假人身上练习，这些假人会流血，会喊痛，会显示出心电图的变化，会根据你用药的不同而出现不同的体征变化。于是，哪怕我们无法在假人和“标准化病人”身上把查体和问诊的技巧练到完美，但是至少，我们的病人不会是我们扎的第一针，也不会是我们第一次做肛检或妇科检查。至于中国的医学教育是否也开始使用这些工具，我不清楚。但是我想说，这种耳濡目染的关于“病人的利益是最重要的”的教育，绝对对日后的很多职业道德方面的养成有重要作用。至少对于我个人来说，我在美国的医院里接触到的每一个医生，都会把病人的利益挂在嘴上。请注意，我接触他们的身份是一个医学生，而非病人，所以如果那些医生不是这心相信“病人的利益第一”的话，他们真的没有必要那样跟我“演”。当然，为了避免以偏概全，我还要强调一点，我接触过的医生都是美国排名前十的学术类医疗机构（而非私人诊所），所以这是否能够反应美国医生的全体，我就无法说清了。
（如果有兴趣了解关于更多美国医学院的申请方面的内容，请点击这里，这里，和这里查看以前写的这方面的日志）
8. 医德，“红包”，及其他
这个问题太敏感，所以虽然我有很多话想说，但是我还是很不想公开触及，因为触及了必然会引起各种争论，而在我看来，这种主观的、基于个人经历没有任何可观数据基础的争论没有太大意义。。我只想说，各个行业都有自己的“黑暗”。你对一个行业的看法，很多时候跟你的各种经历、遇到了怎样的医生有关。我不想以偏概全。我只想说，不管是在中国还是在美国，我都遇到过非常非常好心、真心为病人着想的医生，也都见过不是那么“高尚”的医生。但是again，人性是复杂的，各个行业都有自己的“黑暗”，连小学老师都要收礼才肯对你的小孩好，否则就会各种打击孩子。所以，医生也是人，请不要太苛求。我并不是在为医疗行业里的***找借口或者推卸责任，我只是想说，首先不要以偏概全，其次***败”只是表面现象，要******，正如解决中国很多其他领域的问题一样，必须要从更深层次的制度问题上找原因。甚至有的时候，“收红包”是文化里“期望”的一部分。很多时候，其实病人给医生的“红包”里的钱，医生并不太在意。说真的，在如今的物价水平，“医生说出惊天秘密”里提到的500元钱，在很多大城市里其实真的不算太大的数字，很多时候医生收“红包”，是因为很多病人会觉得“医生不收红包就一定不会给我好好看病用心看病。” 而真的对病人好的医生，反而会被病人认为“他为什么对我好是不是做错了什么。” 譬如我小时候，爸爸做过一个手术，那个孩子家里贫困，又因为营养不良康复很慢，老爸很着急就自己掏钱给那个孩子买牛奶喝（我到现在都记得，爸爸回来很心酸的跟我说，他问那个孩子想吃啥，那个孩子能想到的最好吃的东西居然是肉火烧），而事后爸爸居然被质疑是不是手术出了差错，否则怎么可能有医生自己掏钱给孩子买牛奶。对于诸如此类的种种误解，我只能表示很无奈很伤心。我只想说，美国的医生之******败”的相对较少，并非因为他们多“高尚”，而是因为这个国家的医生得到的社会尊重和经济收入相对更符合他们的工作投入，这个国家的一些制度和法规更加完善，这个国家的医生和病人相对来说更加相互信任。譬如很长一段时间内，医生在美国都是最最受尊敬和信任的人，直到近年来才被幼儿教师取代。再譬如美国医生的平均收入从十几万美元到几十万美元不等（Reference 5列出了一些2006年不同专业的中位数收入），甚至可以有的专科可以有一二百万（注：美国一般学术性机构医生收入相对较少，私人的诊所收入较高，一般百万以上的收入都是来自私人诊所），而美国的2006－2010的人均收入则是2万7千多美元，也就是说美国的医生的正规收入远远高于社会平均水平，而非像中国很多医生的工资甚至低于同类行业的平均水平（Reference 4)。再譬如Duke有严格的规定，要求不得接受任何药物代表、任何病人的任何形式的礼物，唯一的例外是，如果病人是为了表示感谢送给全体医务人员的易变质的食物类的东西（譬如病人自己烤了个蛋糕全体医务人员分享庆祝病人康复之类）。再譬如医生如果给药厂做顾问或者出去讲课，得到的任何收入都必须上报医院，并且这个数额有上限，并且在每年的税表里也会有反应。有了种种制度和经济的保障，我想任何一个有正常良知的人，都不会为了多一点点经济利益而冒着巨大的代价去破坏自己的信誉以及触及自己的道德底线。
“医生也是人”，不是神，不是万能的。即便是在科学飞速发展的今天，人类对很多疾病的了解也非常有限。不是所有的疾病都可以治好。我常常不可以理解，为什么很多人会觉得去看病就像去商店买苹果，给了钱就一定要拿到自己想要的。你去买苹果还可能买到不甜的对不对？你怎么就能指望每次看病都100％成功呢？更何况很多疾病根本就是不治之症，医生能做的只是让你能够在有限的情况下有更高的生活质量（而非绝对的数量）。但是另一方面，我也可以理解，因为中国的现状导致中国的医生没有充分的时间把各种情况都充分的跟病人解释清楚，所以误解是很正常的。事实上，有研究表明，美国的医疗事故中病人是否会起诉的最重要的因素，不是医生究竟有多“错误”或者“正确”，而是医生的态度如何，是否对病人足够尊重，是否让病人觉得自己得到了重视，是否耐心的给病人解释各种问题。——从这个意义上讲，我很容易理解为啥中国医生常常有生命危险，因为他们的工作现状决定了他们根本无法跟每个病人相处30分钟，耐心解答问题直到病人满意。
9. 回到那篇《医生说出了惊天秘密：癌症患者连死都不明白的事》
癌症是个很复杂的疾病。科学发展到今天，有些癌症已经可以被药物控制成像高血压心脏病一样的“慢性病”（比如慢性粒细胞白血病 (Chronic myelogenous leukemia, CML), 很多癌症的治癒率可以很高，但是还有很多癌症治癒率低到发指。说到这里有必要提一下，一般癌症病人所谓的“治癒率”是指5年存活率，也就是说如果你活过了5年，你就算“治愈”了。所以我听到国内某病人癌症治愈后然后过了五六年死掉了然后家属回来报复医生会觉得很无奈——按照癌症治疗的标准， 你真的算“治愈”了。。。
譬如此文提到的肺癌。没记错的话肺癌的治癒率是4％。4％啊亲！！！很多癌症，哪怕是在今天美国最最新最最先进的药物下，寿命也只能延长十几个月而已。昨天一个癌症医生还说到，很多时候癌症治疗的第一目的，是能稍微延长一下寿命让病人去完成他这一生还没完成、还想完成的事情（比如看到女儿结婚，看到孙子走路之类），是让病人能够尽量减少痛苦、尽量有尊严的死去。没错，我再说一遍，很多时候癌症治疗的第一目的是让病人能够尽量减少痛苦、尽量有尊严的死去。
但是很多时候，中国的病人不能理解、不能接受这一点。当然这并不奇怪，因为医生没有时间也没有精力去跟病人坐下来谈一两个小时的话，和病人共同分析出他们剩下的日子里想要怎样的人生目标，愿意为这个目标付出多少代价（比如金钱或者治疗引起的恐怖的副作用，毕竟，治疗肿瘤用的放疗化疗其实就是毒药??），然后二者答成一致，有了共同的目标和任务，然后医生病人共同努力让病人延长几个月或者几年的寿命。
至于这篇文章说的“惊天秘密”其实根本不是什么“秘密”。在美国，任何慢性病可以使用的药物都比急性病多的多，而疫苗之类预防类药物反而需要政府补贴才能得到生产。因为慢性病人可能要终身用药，这是一大笔钱药厂有得赚取，而疫苗预防了疾病的发生药厂就无利可图。我深深的深深的为那篇文章里提到的医生的言行感到抱歉。但是我还是想说，任何领域都有“好人”和“坏人”，但是我还是相信，这个世界上“好人”更多一些，至少我遇到的“好人”要更多。也许跟我长大的环境、接触过的人里善良的居多有关，也许是自己的社会阅历还太少，但是我一直真诚的相信着，这个世界上善良的人比故意作恶的人要多的多，从来不要过于盲目武断的把别人或者别的事情往坏处想。大多数的医生都会希望自己的病人会康复，也都会在职业生涯中至少一次甚至常常因为病人情况恶化而揪心甚至吃不下睡不着（我自己就目睹自己的父母很多次如此），几乎没有人会恶意的希望自己的病人恶化甚至死亡。我至少相信，每个医生从医的最初都是有着一颗“救死扶伤”的心的，虽然最终也许会有人在整个社会风气的影响下私心多多少少有些增长，也许见过了很多生死以及在巨大工作压力下会多少有些麻木（这个在美国医学界也多次被讨论——为什么最初入学时候非常温暖又有同情心的学生从业后会慢慢变的相对冷淡）。我也相信，大多数病人如果没有遇到过种种挫折，没有人会故意把从坏的角度去想医生，若不是自己经历过很多精神和身体的痛苦，也很少有人会不理智的去杀医生来报复。没有人是神仙，每个人都有私心。但是，不管是对于哪个领域，当一个制度让人可以光明正大的获得应该获得的报酬并且让“违反制度”的代价很大的时候，我相信“好人”会更多一点点。当人们愿意多试图了解一些别方的观点，理性对待媒体渲染和宣传，多试图去信任彼此（不管是医生对病人还是病人对医生），这个世界会更“和谐”。
10. 最后??
决定先写到这里。还可以写的东西其实还有很多很多，但是我知道太多太多的偏见是我无法改变的。也许这就是这个社交网站的时代最大的幸运和不幸——每个人都可以制造“谣言”和“偏见”，也总有太多人愿意相信别人的谣言和偏见并把他们转换成自己的。太多的声音都很容易的就湮灭在了各种“谣言”里。很多时候，静下心来想一想，也许我真正能做的，也只有关上电脑，用心的去读眼前这几本几千页的教科书。也许我无法改变太多不合理的医疗制度，也无法推进某些医学教育，但是我起码可以做到的，是努力成为一个好医生。
Reference
1. http://www.whitehouse.gov/sites/ ... 3/assets/tables.pdf
2. http://www.usgovernmentspending.com/federal_budget_fy12bs12011n
3. http://www.nejm.org/health-policy-and-reform
4. http://quickfacts.census.gov/qfd/states/00000.html
5. http://www.cejkasearch.com/compe ... -compensation-data/
6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0001698/
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发表于 2012-3-31 08:16