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XX县医院感染暴发调查报告(129楼有照片)

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  • TA的每日心情
    开心
    2018-8-6 09:04
  • 签到天数: 2 天

    [LV.1]初来乍到

    发表于 2011-11-24 21:58 | 显示全部楼层 |阅读模式
    本帖最后由 江边一碗水 于 2012-1-10 14:52 编辑

    这是我参加XX县医院感染暴发事件调查时卫生部专家上报给卫生部的调查报告,仅供大家交流学习使用,不得转载,谢谢!

    XX县医院感染暴发事件调查报告.doc

    51 KB, 下载次数: 3361

    医院感染暴发

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    星火 + 9 很给力!

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    该用户从未签到

    发表于 2011-11-25 08:52 | 显示全部楼层
    通过此调查报告我学到好多东西,在此我还有点疑问;
    1、快速灭菌器灭菌后的物品培养检出芽孢杆菌,它灭菌后的器械应用于哪些手术?其他手术的切口如何?2、发生疑似感染的病例是否使用了快速灭菌器灭菌后的物品?
    3、感染病例仅发生在妇产科,与手术室无关,妇产科的换药及相关操作情况如何?
    4、妇产科本科室的换药器械是用戊二醛浸泡,无浓度监测,器械的清洁不达标,应对戊二醛浸泡液及浸泡器械进行检测?
    5、感染可能与I号丝线有关,该丝线应该是其他医院也在用,但无感染发生,也未描述对丝线培养及结果,所以个人认为此结论有点免强。
    6、寻找这些感染病例在本科内换药等操作的共同性,特别是细节。
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    该用户从未签到

    发表于 2011-11-24 22:17 | 显示全部楼层
    感谢sunage 老师的分享,下载学习了。
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    该用户从未签到

    发表于 2011-11-24 22:19 | 显示全部楼层
    谢谢老师分享,正缺这方面知识。
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  • TA的每日心情
    擦汗
    2019-3-19 08:34
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    [LV.8]以坛为家I

    发表于 2011-11-24 22:32 | 显示全部楼层
    学习了,比较全面,谢谢分享
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  • TA的每日心情
    擦汗
    2018-4-10 19:04
  • 签到天数: 1 天

    [LV.1]初来乍到

    发表于 2011-11-24 23:00 | 显示全部楼层
    下载了,认真学习,从中学习到书本见不着的知识。谢谢老师上传。
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    该用户从未签到

    发表于 2011-11-24 23:10 | 显示全部楼层
    个人觉得将原因首先分析为缝合线不妥当。
    一是缝合线出厂时都是灭菌产品,都会有相关的检测报告(上海这个厂家的产品应用很广泛的)。如果真的是缝合线本身的问题,那涉及面可能不单单就一家医院了。
    二是对缝合线的采样,也未检出任何微生物。
    三是,如果在统计学上有显著差异,那么是不是操作过程的原因呢?这个貌似也没有调查到。
    当然,手术室的那台灭菌器,为什么灭菌不合格,也没有原因分析。感染病人使用的手术器械有多少是经过这台灭菌器灭菌的,也没有调查到。
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  • TA的每日心情
    开心
    2019-2-2 15:58
  • 签到天数: 57 天

    [LV.5]常住居民I

    发表于 2011-11-25 08:03 | 显示全部楼层
    下载了,认真学习。谢谢老师资源共享。
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  • TA的每日心情
    奋斗
    2019-2-12 08:54
  • 签到天数: 8 天

    [LV.3]偶尔看看II

    发表于 2011-11-25 08:08 | 显示全部楼层
    下载学习了,谢谢老师的分享!
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    该用户从未签到

    发表于 2011-11-25 08:18 | 显示全部楼层
    谢谢老师分享,下载学习了!!
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  • TA的每日心情
    擦汗
    2018-5-23 14:32
  • 签到天数: 3 天

    [LV.2]偶尔看看I

    发表于 2011-11-25 08:24 | 显示全部楼层
    除了抗酸染色外,其它大多是猜测?结合临床特点和以往在国内其他单位切口感染发生情况,基本确定为速生型分枝杆菌感染。。。。。
    对相关危险因素的采样:高压蒸汽灭菌手术产包、手术室使用中消毒灭菌剂、戊二醛熏蒸消毒物品、快速灭菌器物品、手术室工作人员手、手术室使用中部分一次性医疗用品(缝线、缝针、连接管、注射器)等。结果:目前已发现快速灭菌器灭菌后的物品培养检出芽孢杆菌。  是以上物品培养还是生物监测?

    使用未经灭菌的纱布进行手术切口换药;这个纱布不用培养吗
    卫生部的调查结论是否可以做得更有依据。
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    该用户从未签到

    发表于 2011-11-25 08:28 | 显示全部楼层
    下载学习了,可为什么是快速灭菌仪呢,手术器械应该是常规的高压灭菌呀,难道这些病人都是通过这台仪器的吗?有点想不通,呵呵
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    该用户从未签到

    发表于 2011-11-25 08:29 | 显示全部楼层
    下载了,认真学习。谢谢老师资源共享。
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  • TA的每日心情
    奋斗
    2019-3-18 14:49
  • 签到天数: 505 天

    [LV.9]以坛为家II

    发表于 2011-11-25 08:39 | 显示全部楼层
    非常感谢您分享的暴发事件调查报告,很受教育!
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  • TA的每日心情
    奋斗
    2018-6-7 09:33
  • 签到天数: 13 天

    [LV.3]偶尔看看II

    发表于 2011-11-25 08:40 | 显示全部楼层
    下载学习了,谢谢老师的分享!
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    该用户从未签到

    发表于 2011-11-25 08:57 | 显示全部楼层
    下载学习了,杜绝隐患的发生,医院感染管理一点都不能松懈。
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  • TA的每日心情
    开心
    2017-11-17 09:28
  • 签到天数: 12 天

    [LV.3]偶尔看看II

    发表于 2011-11-25 08:58 | 显示全部楼层
    本帖最后由 草原星空 于 2011-11-25 09:04 编辑

    感谢楼主提供详细的调查材料,还有些疑问:
    “未经灭菌的纱布进行手术切口换药”是否对纱布进行采样培养?结果?
    “无菌物品存放柜污染严重”,是否对污染处采样?里面放置的无菌物品是否同时采样?结果?
    “公用大毛巾进行干手”怀疑大毛巾成了贮菌库,是否对其进行培养?
    “部分手术缝针、手术剪和镊子采用戊二醛浸泡,但未对其浓度进行定期监测;”此次是否采样培养?结果?
    原因调查分析中,“基本排除手术间手术医师、手术护士的因素,”个人认为手术间和手术护士的因素可以排除,但手术医师毕竟是妇产科的医师操作,排除医师似乎不妥;
    此感染问题似乎主要集中在妇产科,但对妇产科的具体调查环节好象不多。
    一大段的建议只是规范的理论,可操作性不强,发生事件的医院能得到根本的改善吗?似乎无从下手。

    以上是个人的一点看法,希望同仁们继续讨论,假如我们遇到了类似的事,我们怎样处理?


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  • TA的每日心情
    奋斗
    2019-3-14 10:06
  • 签到天数: 34 天

    [LV.5]常住居民I

    发表于 2011-11-25 09:00 | 显示全部楼层
    感谢楼主的分享,也感谢6#和10#两位老师的分析点评,学习了!
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  • TA的每日心情
    开心
    2018-9-14 08:48
  • 签到天数: 5 天

    [LV.2]偶尔看看I

    发表于 2011-11-25 09:01 | 显示全部楼层
    下载学习了,谢谢老师上传分享!为什么现在重复使用的器械还采用戊二醛浸泡?湿包器械也敢使用?卫生部颁发的规范都不执行,怎能不出事?
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  • TA的每日心情
    开心
    2019-3-18 09:22
  • 签到天数: 201 天

    [LV.7]常住居民III

    发表于 2011-11-25 09:06 | 显示全部楼层
    学习了,比较全面,谢谢分享
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