腹腔镜术中意外损伤输尿管的院内感染病例讨论

青鸟

患者59岁，女，2011年9月14日以“子宫内膜癌”收入院，9月18日行“腹腔镜全子宫双附件切除术盆腔淋巴结及腹主动脉淋巴结清扫术”术中由于右侧宫旁与输尿管粘连较重，分离过程中输尿管损伤，由泌尿外科医生行“经腹输尿管膀胱再造术”，手术时间8:42-19:05，预防用药氨曲南2.0,Q12iv+克林霉素0.6日一次静点，用药时间9月18日19:35至9月26日9:00，术后两日轻度发热，37.8°，考虑术后吸收热，9月23日后体温平稳。10月6日37.4°，尿蛋白定性：白细胞3ul，细菌3ul，尿白细胞464ul，尿红细胞4015ul，尿潜血测定3+200cells/ul,10月7日37.5°，有尿痛、反跳痛，右下肢腓肠肌有压痛，继续膀胱冲洗（甲硝唑0.5+庆大霉素8u）同时静滴甲磺酸帕珠沙星，使用时间：10月7日11:00-10月816:00,10月8日9:09，术后20天，体温达40.3°，发热考虑与泌尿系感染有关，改用头孢米诺2.0Q8，使用时间：10月8日16:10至10月18日9:00,10月11日体温36.5°，腓肠肌有压痛，大腿为重，考虑下肢静脉血栓，抗栓治疗。10月15日切口上报表浅切口感染，细菌培养菌：金黄色葡萄球菌。头孢米诺治疗后痊愈。10月17日，c-反应蛋白24.5mg/l，19日c-反应蛋白：14.5mg/l，体温基本平稳。10月21日切口庆大霉素4万单位生理盐水冲洗，敷雷夫诺尔纱布，更换无菌纱布覆盖。
10月26日c-反应蛋白24.2，体温37.4°，10月28日给予氟哌酸0.2g日两次口服，11月1日晨起突然发热38.6°，有尿痛，输尿管走行区扣痛，发热考虑与留置双T管有关，近日排尿少，疑泌尿系感染，行尿细菌培养。应用三代头孢头孢米诺钠，使用时间11月1日9:00至11月2日9：00，更换头孢他啶使用时间：11月2日9:30-11月7日9:00，至11月5日与甲硝唑联合应用，11月3日体温39.5°，口服西黄丸，待体温平稳后取出双T管，11月4日右下肢再次反复肿胀。尿酮体阴性，尿潜血测定：2+80（cells/ul）尿蛋白定性：白细胞定性+15(cells/ul),细菌：2（/ul）白细胞团：2（/ul）,尿白细胞：111（/ul）尿红细胞213（/ul）白细胞数：粒细胞（GRAN%）83.5%
11月6日右腿明显增粗，体温37.7°，11月8日查体37.2°，c-反应蛋白167.2mg/l血细菌培养结果：未生长细菌，
考虑感染与输尿管支架留置时间长有关，11月9日取出。11月10日体温波动在37.3-38.8°之间，尿常规：尿潜血测定3+200（cells/ul）白细胞定性：1+70（cells/ul）,尿白细胞：213（/ul）尿红细胞215（/ul）,B超下穿刺取盆腔囊性包块，细菌培养，11月12日汇报：未生长。11月11日院感科专干与细菌室及管床医生沟通此事，最后选择呋喃妥因与环丙沙星联合用药，此患者二次院感痊愈。
讨论问题：
1、切口感染金葡菌可能原因？
2、手术过程中是否应该使用抗生素？
3、二次院感为什么没有培养出细菌，却用呋喃及环丙沙星痊愈？
4、甲硝唑与庆大霉素膀胱冲洗对抗泌尿系感染是否有效果？
5、甲黄酸帕珠沙星对泌尿系感染疗效确切吗？
结论：长期应用头孢类（头孢米诺）会造成怎样的结果？
           您认为二次感染的细菌可能是什么？
请各位专家细细品评一下，好让学生快速成长！！在关键时刻也能派上用场，{:5_619:}{:5_603:}拜谢了{:5_603:}{:5_619:}

桂花酿

试着回答一下讨论问题：1、切口金葡菌感染原因：腹腔镜及器械灭菌是否符合要求（特别是镜子）？手术时间十余小时，预防用药是否规范？术中是否追加了抗菌药物？手术参与两个科室，人员较多，手术操作是否完全遵守无菌操作规程？2、手术过程中是应该使用用抗菌素，因为手术时间很长；3、二次感染没有培养出细菌，可能与长期使用抗菌药物，抑制了病原菌的生长有关；4、如果已确诊泌尿系感染，可能会有效果，但在术后还未出现泌尿系感染时就常规冲洗，可能因此操作过程将病原菌带入而导致泌尿系感染；后边问题还没想好答案。
个人观点，请专家指导！

青鸟

zhaodxbj 发表于 2011-11-23 17:47

                               
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试着回答一下讨论问题：1、切口金葡菌感染原因：腹腔镜及器械灭菌是否符合要求（特别是镜子）？手术时间十余 ...

不管怎么说，您都是第一个回答问题的，还是感谢参与{:5_619:}金葡菌是腹部切口处培养的，不是内部，我感觉不是腔镜的事，我查了金葡菌是皮肤表层的致病菌，预防性用药也应该有针对性的，我进一步细查，希望我问的问题不是很白痴{:5_608:}

青鸟

回答问题：1切口感染金葡菌：医务人员手卫生+患者机体免疫力低，住院时间长
               2、手术过程中应该使用抗生素，原因：a、手术10小时余，b、手术范围大，c、输尿管损伤，有污染源
                 (此病例也暴露了术前无预防用抗生素的弊端，据科室内主治医描述，通常情况下此种手术一般持续时间4小时左右)
               3、没有培养出细菌可能原因：a、L-型细菌导致的二重感染，b、可能为厌氧菌或兼性厌氧菌（有待调查，分泌物涂片尚不清楚）
               4、甲硝唑与庆大霉素联合两者都是针对厌氧菌的，是否有必要联合应用，我再细查，但膀胱冲洗过程中很容易造成膀胱充盈过度而导致逆行感染输尿管，并且输尿管有损伤，可能导致尿路畸形，也是感染的潜在因素。
               5、甲磺酸帕珠沙星对泌尿系感染有效
长期使用头孢类抗生素，在使用不足量的情况下，可导致耐药菌产生
初步推断二次感染的细菌可能为大肠埃希氏菌（L-型）
再问：呋喃与环丙沙星应使用多长时间？

青鸟

青鸟 发表于 2011-11-27 15:51

                               
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回答问题：1切口感染金葡菌：医务人员手卫生+患者机体免疫力低，住院时间长
               2、手术过程中 ...

经再次与细菌室确证，送检标本如往常送检，并没按照厌氧菌送检，回忆革兰氏染色未见异常？
患者自诉：近日体温正常，无不适感，只是有尿不净感，尿频??
突发奇想：未培养出细菌原因：无菌性炎症？？？？（据经治医师描述，发热后后抽出包块内脓汁（也可能是淋巴液之类的），体温降至正常同时也在用呋喃和环丙沙星）
问题：1、此种手术后产生的腹腔包块，可以是无菌炎症吗？
2、无菌炎症可能有高烧吗？

青鸟

青鸟 发表于 2011-11-28 13:48

                               
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经再次与细菌室确证，送检标本如往常送检，并没按照厌氧菌送检，回忆革兰氏染色未见异常？
突发奇想：未 ...

网上查的：炎症的定义
　　“炎症”（inflammation）的定义：具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的防御反应为炎症。血管反应是炎症过程的中心环节。 炎症，就是平时人们所说的“发炎”，是机体对于刺激的一种防御反应，表现为红、肿、热、痛和功能障碍。炎症，可以是感染引起的感染性炎症，也可以不是由于感染引起的非感染性炎症。通常情况下，炎症是有益的，是人体的自动的防御反应，但是有的时候，炎症也是有害的，例如对人体自身组织的攻击、发生在透明组织的炎症等等。 　　在炎症过程中，一方面损伤因子直接或间接造成组织和细胞的破坏，另一方面通过炎症充血和渗出反应，以稀释、杀伤和包围损伤因子。同时通过实质和间质细胞的再生使受损的组织得以修复和愈合。因此可以说炎症是损伤和抗损伤的统一过程。
“细菌性炎症”和“无菌性炎症”的区别
　　医学界根据炎症的发生是否与细菌感染有关系，把炎症分为“细菌性炎症”和“无菌性炎症”两大类。 　　“细菌性炎症”是致病微生物如溶血性链球菌、肺炎双球菌、脑膜炎双球菌、葡萄球菌、淋病双球菌、炭疽杆菌、破伤风杆菌、伤寒杆菌、痢疾杆菌、百日咳杆菌、大肠杆菌、布鲁氏杆菌、立气荚膜杆菌和立克茨体等各种细菌及某些病毒侵入人体导致疾病的第一大类炎症。以青霉素为代表的抗生素对“细菌性炎症”有特效治疗作用。 　　“无菌性炎症”是人体发生机体障碍疾病和顽固疼痛的部位没有细菌感染，病理检查和组织切片找不到任何微生物侵害的迹象，从病理变化上来看是无菌性的，没有病源菌的炎症，因而抗生素治疗无效。“无菌性炎症”是导致人体产生疾病炎症的第二大类炎症，因为没有细菌性感染不会像“细菌性炎症”那样对人体产生高热毒害和化脓现象及严重红肿，其顽固疼痛和机体功能障碍属于中医“痹症”和“痹痛”的范围。
无菌性炎症的例子和转化
　　例如：擦伤肘部导致红肿疼痛；烫伤。 　　无菌性炎症可能引起表皮损伤，造成细菌入侵，转化为细菌性炎症。
节育环——无菌性炎症的应用
　　一般来说，炎症令人不适，有害无益。但是有一项医学技术例外——节育环。 　　人类怀孕的机理是，女性的卵巢排出卵子，卵子在输卵管壶腹处受精，然后在输卵管里发育成胚胎（桑椹胚），然后胚胎被排到子宫里着床生长。而避孕就是阻断其中的任何一个步骤。 　　宫内节育器（节育环）的避孕原理是：当有胚胎欲在子宫内着床时，不断动作的节育环刮擦子宫壁，造成子宫的无菌性炎症，使胚胎无法在子宫内正常着床受孕，从而达到避孕的目的。宫内节育器（节育环）的本质是一种长期温和的刮宫流产术，是我国女性婚后避孕的首选。