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[转帖] 住院医师日记--法洛氏四联症反复肺炎为什么?

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发表于 2011-1-3 15:30:31 | 显示全部楼层 |阅读模式
案例中有医院感染细节吗?
这是个来自云南的患儿,8个月,法洛氏四联症,女孩,从小到大反复生过四次肺炎。2个月前开始从云南来上海,足足费了两个月时间才来到上海,因为在路上小孩子并发重症肺炎,单是中途去医院治疗就花了大半个月。
来的时候,体温39度,肺炎很重,咳喘气促,呼吸困难,口唇发绀,三凹征很明显,满肺都是痰鸣音,后来即使吸氧状态血样饱和度也维持不住,当晚便气管插管,机械通气。(通气模式A/C模式,FIO2 70%,PEEP 3 cmH2O PIP 22 cmH2O Rset 30 bmp  TI:TE=1:2)
经过凯复定+氯唑西林抗感染,甲强龙平喘减轻炎性渗出等治疗后,体温平稳,胸片看上去肺部炎症也不太重,机械通气中吸氧浓度已经降到了40%,但是听诊听上去两肺还是满满的都是痰鸣音,根本就拔不了呼吸机。(这时候,要问个为什么?)
法洛氏四联症(肺动脉瓣及瓣下狭窄,分支发育尚可),不像室缺那种肺充血型的心脏病,肺血很多肺炎难以控制,这种病的肺野比室缺肺炎的干净很多,可为什么炎症还是那么难以控制?会不会存在气道发育不良之类的问题?
5天后,做了胸部CT气道重建和气管纤支镜检查,结果显示:此患儿存在严重的气道狭窄,狭窄段很长,难以手术,即使勉强手术,术后能不能脱离呼吸机是个大问题。心脏内外科讨论的结果是,手术风险大,没有手术指征。
患儿的爹妈都是在外边打工的,经济条件很差,单是治肺炎已经债务累累家徒四壁,手术的结果很可能是人才两空,但那孩子的母亲,却坚决要试一试,即使只有不到50%的希望。
经验:
1.肺血少的先心病,肺炎反复发作又经久不愈的,一定要做胸部CT进行气道重建或纤支镜检查,大部分的孩子很可能会伴发气道狭窄或喉软骨发育不良的问题。
2.伴气道狭窄的孩子上了呼吸机之后,会加重狭窄,一不小心痰堵住气道,血氧/心率会嗖嗖下降,我管的这个孩子就是,一天内得屏气两三次,一不小心,警报就响了,孩子的脸变得乌紫乌紫的,这时候呢要赶紧气囊加压通气,让护士来吸痰清理气道。

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发表于 2011-1-3 19:47:22 | 显示全部楼层
、加强保护性隔离,减少感染次数;2、进行免疫调节治疗,提高抵抗力;3、使用呼吸机应加强管路的消毒,湿化液每日更换,并使用无菌水;4、及时吸痰,清理插管气囊积存的分泌物,防止进入呼吸道和肺部,防止形成生物膜,增加感染的机会;5、如果手术,还要注意术前中后的各个环节的管理,避免感染发生。

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