发热、瘀斑和感染性休克 （丁香园案例），感控科参与嘛？

星火

前言: 这是近期我科处理的一例发热病例，但最终的诊断也许让你意想不到。通过诊疗过程也许可以让我们拓宽临床思维，克服思维定势。  

这是一位17岁的男性患者，因“发热2天”被送入抢救室。值班医生接诊后详细询问病史，患者2天前淋雨后出现发热，体温最高达39.8°C，伴咽痛，头痛，恶心感，伴腰酸，被送到当地医院就诊，当时血压100/70mmHg，查血常规：WBC9.2×109/L，N88.3%，予以头孢类药物静滴后仍高热不退，曾自服退热药6粒，次日晨起自觉乏力、头痛较前加重，伴有双下肢散在皮疹，遂来我院就诊。在仔细查体时发现患者平卧位血压60/40mmHg，皮温正常无汗，皮肤巩膜无黄染，双下肢、下腹部及左肘部可见散在瘀点、瘀斑。颈软，无抵抗，咽充血，双侧扁桃体不大，口唇无紫绀，心率90bpm，律齐，双肺呼吸音粗，未及干湿罗音。腹软，无压痛、反跳痛，双下肢不肿，脑膜刺激征阴性，双侧巴氏征阴性。指末氧饱和度100%。经过上述问诊和体格检查，值班医师已经意识到患者已进入休克状态。刻不容缓，立即予心电监护，快速建立静脉通路，出具病危通知书，同时汇报上级医生。结合病史、体格检查，二线主治医师考虑感染性休克可能性大，但不能排除过敏性因素，指示继续积极抗休克治疗，并请相关科室急会诊，此时血常规回报：WBC38.7×109/L，N76%，晚幼粒3%，杆状核15%，Hb144g/L，PLT104×109/L，CRP134mg/L；血凝常规：PT16.7s(10.4-12.6)，APTT36.5s(22.7-31.8)，纤维蛋白原5.531g/L；指末血糖5.9mmol/L，总胆红素28umol/L，ALT34U/L，肌酐287umol/L，血乳酸4.9mmol/L，电解质（-），心电图：窦性心动过速，前侧壁T波低平；床边胸片：两肺纹理增多。根据目前辅助检查已基本明确此患者为感染性休克。感染病因方面，高度怀疑急性传染病：流行性脑脊髓膜炎？主治医师考虑此患者病情危重，病情进展很快，于是紧急通知主任。通过接诊医生的汇报，了解病史及详细地体格检查后，主任首先肯定感染性休克的诊断，并据此患者十分有特点的皮肤瘀斑瘀点，高度考虑急性流行性脑脊髓膜炎。于是主任当机立断，决定进行皮肤瘀点、瘀斑的切开，采取组织液进行细胞学检查，同时进行血液细菌培养。经过检验科的大力合作，迅速诊断细胞内G-球菌。至此，急性重症流行性脑脊髓膜炎（暴发混合型）诊断明确，整个诊疗时间仅仅2小时。进行病因诊断的同时，我们积极进行抗休克的治疗---早期液体复苏。指南规定的多种药物---去甲肾上腺素、糖皮质激素、纳洛酮等早期、足量的联合应用，加强抗感染，患者的隔离和医护人员、患者家属的保护、预防工作，通知总值班，医院感染控制科，启动传染病传报程序，所有工作同步展开，有条不紊。在医务处的帮助协调下，此患者被及时转往市传染病医院。通过群策群力，当机立断，最短时间内明确诊断，为后续治疗赢得宝贵时间，挽救了一个年轻的生命！

通过该病例，我们也应该进一步认识到：在“流脑”流行季节，大家常常在门急诊接诊上呼吸道感染的患者，需注意认真查体并对患者的病情综合评估，对于伴发出血性皮疹者，要注意检查皮疹印片、上呼吸道分泌物涂片及细菌培养，以便及时确诊散发流脑病例，避免误诊误治。

发热是比较常见的症状，在处理发热病例时，我们不应该仅仅专注于呼吸道感染而只顾扁桃体和肺部体征，也不应该局限于泌尿系感染或者消化系统感染，对于临床医生来说，我们还应该具备传染疾病的警惕性并有相关的知识储备。

试问，当下一个发热患者来诊时，你是否具备了识别“流脑”的火眼金睛呢？
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小雨点儿

对于感染科、儿科、神经科的医生，识别“流脑”应该不是难事。但是对于病情复杂的，无论是谁，恐怕也不是简单的事，在流脑流行季节能与这个意识就不错了。

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在流脑流行季节增强流行病学筛查意识