请教，侵袭性真菌感染和深部真菌感染，两者的定义如何？一样吗？

小敏鱼飞

1、侵袭性真菌感染和深部真菌感染，两者的定义如何？一样吗？
2、真菌感染的预防用药时机如何掌握？怎样权衡利弊决定是否用药呢？

请各位专家老师指导，不胜感激。。。

青霉素

侵袭性真菌感染(InvasiveFungal Infection,IFI),是指生理状态下的条件致病真菌穿过机体屏障侵犯正常原本无菌的深部组织或体液(血液、脑脊液…),在其中定植并引发局部组织和全身感染的病理过程。相对于皮肤、毛发、指(趾)甲等浅部体表组织而言IFI是一类主要在医院内获得的真菌感染,往往发生于机体组织灌注氧合低下、器官功能障碍、免疫屏障损害的危重病人。近年来,随着医学科学的发展和临床治疗水平的进步,越来越多的危重病人得以接受各种加强治疗,特别是器官移植手术在我国的迅速展开,术后接受免疫抑制治疗的人群扩大,深部真菌感染的报告日渐增加。由于深部真菌多发生于机体免疫力低下,器官功能障碍的病人,常常侵犯心、肺、肾、脑、血液、肝、脾、胃肠及骨骼等多系统器官,合并或导致严重的全身感染(Severe Sepsis),而且治疗手段有限,预后差,死亡率高。深部真菌感染的出现,往往代表着在机体与致病微生物斗争的炎症反应过程中,抵抗炎症的一方的力量已处于劣势,此时器官功能损伤已达到了极其危重的阶段,必须全力支持和调整机体的免疫功能,"扶正祛邪",及时而合理地控制和消除致病真菌,以挽救病人的生命。
    常称为侵袭性深部真菌感染
支持治疗的基础上加用抗真菌药物

过年

近年来深部真菌感染呈持续上升趋势，主要原因包括：长期滥用抗生素对正常菌群的破坏；对于恶性肿瘤病人的放疗与化疗；艾滋病的流行；器官移植中免疫抑制剂的使用；人口老龄化等等。深部真菌感染最初多是由呼吸道获得，经过血液、淋巴循环播散至一个或多个器官，如肺、皮肤、肝及中枢神经系统，又称全身性真菌病。
    引起深部真菌感染的真菌种类很多，临床常见的有念珠菌、隐球菌、曲霉菌、毛霉菌、青霉菌、孢子丝菌等
侵袭性真菌感染(invasive fungal infections, IFI)日益成为导致恶性血液病及恶性肿瘤患者死亡的重要病因之一。目前已知引起IFI最常见的致病真菌包括曲霉菌菌属和白色念珠菌,然而非白色念珠菌和其他微生物亦呈逐渐增多趋势。目前侵袭性真菌感染(invasive fungal infections, IFI)的诊断标准一直存在争议，诊断分3个级别:确诊、临床诊断及拟诊,其各自标准如下。 二、确诊IFI (一)深部组织感染 1.霉菌:相关组织存在损害时(镜下可见或影像学证据确凿),在针吸或活检取得的组织中,采用组织化学或细胞化学方法检获菌丝或球形体(非酵母菌的丝状真菌);或在通常无菌而临床表现或放射学检查支持存在感染的部位,在无菌术下取得的标本,其培养结果呈阳性。 2.酵母菌:从非黏膜组织采用针吸或活检取得标本,通过组织化学或细胞化学方法检获酵母菌细胞和(或)假菌丝;或在通常无菌而临床表现或放射学检查支持存在感染的部位(不包括尿道、副鼻窦和黏膜组织),在无菌术下取得的标本,其培养结果呈阳性;或脑脊液经镜检(切片以印度墨汁或染色)发现隐球菌或抗原反应呈阳性。 (二)真菌血症 1.霉菌:血液真菌培养呈阳性(不包括曲霉菌属和除马尼非青霉的其他青霉属),同时临床症状及体征符合相关致病菌的感染。 2.酵母菌:血液培养呈念珠菌或其他酵母菌阳性,同时临床症状及体征符合相关致病菌的感染。 三、临床诊断IFI 至少符合1项宿主因素(详见附录1),1项微生物学标准(见附录3),且可能感染部位符合1项主要(或2项次要)临床标准(见附录2)。 四、拟诊IFI 至少符合1项宿主因素(详见附录1),1项微生物学标准(见附录3),或可能感染部位符合1项主要(或2项次要)临床标准(见附录2)。 附录1 宿主因素: (1) 中性粒细胞减少:中性粒细胞计数<0.5×109/L, 且持续10d以上;(2) 体温>38℃或<36℃,且存在下列任何1种易感因素:a. 之前60d内出现过长期中性粒细胞减少(10d以上);b.之前30d内,曾使用过或正在使用强效免疫抑制剂;c.侵袭性真菌感染病史;d.患者同时患有艾滋病;e.存在移植物抗宿主病的症状和体征;f.长期使用类固醇激素(3周以上)。 附录2 临床标准:适合于以下各种情况的次要标准:持续发热超过96h,合理的广谱抗生素治疗无效。 1.下呼吸道感染:主要标准:CT检出以下任何1种渗出征象:光晕征;新月形空气征;实变区域内出现空腔。次要标准:下呼吸道感染症状(咳嗽;胸痛;咯血;呼吸困难等)。 2.鼻及鼻窦感染:主要标准:影像学检查提示鼻窦部位侵袭性感染(窦壁侵蚀,或感染突入临近部位,及颅骨基底部位的广泛破坏)。次要标准1)上呼吸道症状(流涕,鼻塞等);(2)鼻溃疡,鼻黏膜结痂,鼻衄;(3)眶周肿胀;(4)上颌窦压痛;(5)硬腭黑色坏死性损伤或穿孔。 3.中枢神经系统感染:主要标准:影像学检查提示中枢神经系统感染(从鼻旁窦、耳部或椎突蔓延而至的脑膜炎;颅内脓肿或梗死等)。次要标准(脑脊液培养和镜检均未发现其他病原体及恶性细胞)1)局灶性神经症状和体征(包括局灶性癫痫,偏瘫和脑神经麻痹等);(2)精神改变;(3)脑膜刺激征象;(4)脑脊液生化学检查和细胞计数异常。 附录3 微生物学标准: (1) 痰液或支气管肺泡灌洗液培养呈真菌(包括曲霉菌属、镰刀霉属、接合菌和放线菌属等)或新生隐球菌阳性;(2) 鼻窦抽取液直接镜检或细胞学检查,或培养呈真菌阳性;(3) 痰液或支气管肺泡灌洗液经直接镜检或细胞学检查,发现曲霉菌或隐球菌;(4) 支气管肺泡灌洗液、脑脊液或2份以上的血液样品呈曲霉菌抗原阳性;(5) 血液呈隐球菌抗原阳性;(6) 无菌体液中,经直接镜检或细胞学检查,发现除隐球菌外的其他真菌;(7)未留置尿管的情况下,连续2份尿样培养均呈酵母菌阳性;(8) 未留置尿管的情况下,尿检见念珠菌管型;(9) 血培养呈酵母菌阳性;(10) 肺部异常,与下呼吸道感染的相关标本中(血液、痰液和支气管肺泡灌洗液等)无法培养出任何致病细菌。
在未可能发生真菌感染之前，本人认为不预防用药。

巴斯德之徒

其实侵袭性真菌感染是相对于毒素感染和真菌定植导致的变态反应而言的。
和细菌一样，真菌的感染过程也会经过粘附——定植——感染几个过程，从定植发展到感染，具有两种不同类型的感染形式，一种是定植后在局部产生毒素，导致局部组织变性坏死，或者毒素入血导致一系列全身性的病理反应，为毒素性感染；还有一种是真菌的菌丝侵入固体组织摄取养分，同时破坏组织导致病变，或者侵入血液、脑脊液等体液或者液体组织中，并在其中繁殖的一种感染类型叫侵袭性感染。
而深部感染又是相对于浅部感染而言的，真菌感染在通常情况下我们最常见的是表皮的感染，例如头癣、体癣、甲癣等，由于侵犯的部位大都表浅，不会导致严重问题，因而叫浅部感染；而深部感染则是真菌突破人体天然屏障导致组织脏器的感染，根据感染范围的不同又分为具体器管的感染和全身性感染（也叫系统性感染），例如肺部感染，皮下脓肿、肝脓肿等属于具体器官的感染，而真菌性败血症、中枢神经系统感染则属于系统性感染。
所以，就感染类型而言，无论是浅部感染还是深部感染多数都是属于侵袭性感染。
而我们熟悉的黄曲霉素中毒，就是一种单纯性的毒素性感染。
另外还有一种致病类型就是真菌性过敏，例如曲霉菌定植在气管中，真菌孢子随气流进入肺部深处导致的严重的过敏性损害就属于非侵袭性感染。

小敏鱼飞

深部真菌病的定义:除表皮、毛发、甲床真菌感染以外，侵犯内脏、皮下组织、皮肤（角质层以下）和黏膜的真菌感染。
侵袭性真菌感染(InvasiveFungal Infection,IFI),是指生理状态下的条件致病真菌穿过机体屏障侵犯正常原本无菌的深部组织或体液(血液、脑脊液…),在其中定植并引发局部组织和全身感染的病理过程。(青霉素）
所以，就感染类型而言，无论是浅部感染还是深部感染多数都是属于侵袭性感染。（巴版主）
侵袭性感染的定义是指侵袭深部组织或体液，应不包括浅部吧，按巴版的讲法，是否矛盾呢？
目前在临床上预防性抗真菌治疗主要针对免疫低下的高危人群，如恶性肿瘤化疗后中性粒细胞持续低下超过3周的患者、骨髓及器官移植的患者，有感染的高危因素的极危重患者，但如何用和什么时候用尚未有定论。另，预防用药能够明确阻止系统性真菌感染的进展？？让临床医师困惑。。。（与过年探讨一下哦）

小敏鱼飞

定植状态：患者有侵袭性念珠菌感染的高危因素，但没有发生侵袭和感染。
拟诊病人：患者有侵袭性念珠菌感染的高危因素，出现了念珠菌感染的一些临床症状和体征，但没有实验室诊断的依据。
临床诊断：患者有侵袭性念珠菌感染的高危因素，出现了念珠菌感染的一些临床症状和体征，且有实验室诊断的依据，但不能排除病原菌的污染和定植。
临床确诊：患者有侵袭性念珠菌感染的高危因素，出现了念珠菌感染的一些临床症状和体征，且有组织病理学的依据，或在无菌的体液内培养到念珠菌，并已排除污染。

星火

回复 4# 巴斯德之徒

慢性皮肤黏膜念珠菌病是黏膜或皮肤的持续或反复念珠菌属感染，大多数病例为散发性，但少数与遗传有关。或为常染色体显性遗传，或为常染色体隐性遗传。

英国伦敦大学学院和伦敦皇家自由医院免疫学和分子病理科的Erik-Oliver Glocker等对一个同族五代大家族的36名成员进行了遗传学研究，其中4名成员反复发生真菌感染，另有3名成员在青春期死亡，2名成员因大脑念珠菌属侵袭性感染死亡。所有36名家族成员都被纳入研究，22名成员有用于DNA分析的血样。采用纯合子定位法确定突变基因的位置。在4名受累的家族成员（病人）和18名未受累的家族成员中，测定胱天蛋白酶募集域蛋白9(caspase recruitment domain protein9,CARD9)的序列，进行T细胞表型分析，并用病人的白细胞或重建的小鼠基因缺陷模型进行功能研究。

研究发现了与染色体9q上一个基因组区间（包括CARD9）的连锁。4例病人都有CARD9的纯合型点突变，该突变编码一个提前中止密码子（Q295X）。健康的家族成员有CARD9蛋白的野生型表达，这4例病人缺乏野生型表达，这与Th17细胞（产生白介素17的辅助T细胞）数量少有关。基于Card9-/-小鼠骨髓细胞基因重建的功能研究显示，Q295X突变损害了抗真菌模式识别受体dectin-1的固有信号传导（dectin-1对于小鼠应对真菌感染是必需的）。

CARD9的纯合型突变导致了一种常染色体隐性遗传的真菌感染易感性，使人们更进一步了解了真菌感染的遗传学机制。

A Homozygous CARD9 Mutation in a Family with Susceptibility to Fungal Infections

Erik-Oliver Glocker

N Engl J Med 2009;361:1727

小敏鱼飞

zhang版主，太好了，又学到一个重要知识“真菌感染的遗传学”，才知道染色体隐性遗传的真菌感染易感性。呵呵，谢谢！

maomaoji

谢谢各位老师！另我有问题请教：现有一乳腺癌术后化疗病人，入院时因有肺部感染症状及体征，白细胞26×109/L, 即予泰能治疗，后咽试子培养为白念，科室以肺部感染报院感，可否？

巴斯德之徒

谢谢各位老师！另我有问题请教：现有一乳腺癌术后化疗病人，入院时因有肺部感染症状及体征，白细胞26×109/ ...
maomaoji 发表于 2010-3-25 16:44

                               
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不行!咽拭子不能代表肺部！
而且咽拭子分离出白色念珠菌也需要进行临床意义的讨论，不是分离到有一定有价值的。
还更不要说与肺部扯上任何关系，这种做法是不严谨，无根据的想当然的做法。

safihu

回复 9# maomaoji

咽拭子的诊断缺少临床意义 。

小敏鱼飞

回复 11# safihu

咽拭子的诊断缺少临床意义
赞成！定植菌也常见，不能推断肺部感染真菌