血管移植物感染感控策略及循证证据

nionline

血管移植物感染（vascular graft infection，VGI）是血管移植物植入术后的少见并发症，具有治疗难度大、费用高、危害大等特点。在SIFIC 2024“全国感控与耐药感染”联合大会上，来自复旦大学附属华山医院的金嘉琳教授结合本院治疗的几例血管移植物感染的病例情况，从血管移植物感染的分类、微生物学特征、危险因素、诊断、治疗及管理、预防及循证证据等方面，为我们全面而详细介绍血管移植物感染防控相关的知识。

                                                                                        一、血管移植物感染的分类         

血管移植物感染（vascular graft infection，VGI）是血管移植物植入术后的少见并发症，依照其常见感染部位可以分为：主动脉血管移植物感染、腹股沟区血管移植物感染、腔内移植物感染。各常见感染部位的发生率及危害如下：                                                                                                                                                                                    

1.主动脉血管移植物感染：发生率约0.5%～4.0%，死亡率达33%～58%。                                                                                                                                                  

2. 腹股沟区血管移植物感染：约6%，死亡率相对较低，但有79%下肢截肢率                                                                                                                                             

3. 腔内移植物（Endograft） 感染：约0.2%～8% 。                                                                                                                                                                                

4.其他并发症包括败血症、截肢、血管破裂或假性动脉瘤形成、小肠或大肠肠瘘、重建血管移植物再感染、血栓形成及栓塞、死亡等。                                                                                                                                                            

                                                二、血管移植物感染的微生物学特征                                                                           

1.一项纳入12项研究的Meta分析显示，纳入的362例感染者中血管移植物感染率为0.6%；发生感染时间平均为25月（1-128月）；治疗上，手术治疗占81%，保守治疗占25%；手术类型中急诊手术占40%；30天死亡率为26.6%。                                                                                                                                                                              

2.病原微生物学分布

革兰阳性菌占47%（170）、革兰阴性菌占30% （108）、真菌占10% （37）、混合感染占13%（47）。

3.感染致病菌和感染时间病原微生物分布与感染发生时间、感染来源及危险因素相关。早期/晚期感染、内源性/外源性感染、来源于环境/患者自身的危险因素等均会影响到病原微生物的情况。总的来说，术前已经存在的感染是最常见的感染源。                                                                                                                                                           

一篇关于内源性支架的感染来源的研究表明：感染发生于初次感染，感染部位在腹股沟区或泌尿系统的感染或是其他部位的一个感染，可能由于术中无菌操作不规范或术后由于其特殊位置会导致瘘的形成，如与胸腔或腹腔相通的肠瘘等，发生瘘之后，易导致移植物的感染。另一方面，从初次术后到发生感染期间，若存在其他身体部位的感染，如鼻窦炎、感染性血肿、肝脓肿、脊柱感染、牙源性的感染等，均会增加血管移植物感染的风险。另一项报道显示，血管移植物可能会有特殊病原菌的感染，如在免疫正常的人群当中发生主动脉置换术后毛霉菌感染。还有报道发生放线菌属感染。在13例患者中存在以下共同特点：①起病晚（支架置换术后四个月以上）；②以混合感染居多；③合并有主动脉肠瘘（61%）；④未手术治疗的患者结局较差，而移植物取出的患者结局良好。                                                                                                                                                                              

4.新型病原检测技术使用PET-CT对一发热待查且有主动脉支架的患者进行检查时发现，支架周围发生感染且与肺内感染是相通的，患者做了痰培养、血培养等均为阴性，但由于病灶位置较为特殊也不能做气管镜的检查，后做痰NGS，检出贝氏柯克斯体，即Q热，从而调整方案，进行治疗，病人好转，目前在随访中。

5.血管植入物感染的结局通过一项回顾性研究发现，在2004—2014年期间通过美国多中心数据库来分析影响结局因素有：①腹部和胸主动脉的支架术死亡率不同，胸主动脉的支架术因发生感染后的死亡率更高；②阳性菌和阴性菌的结局也不同，阳性菌感染患者的生存率更高，阴性菌感染的结局更差；③混合感染相较于单一感染的结局更差；④术后补救措施在原位或旁路结局也不同，原位血管再建术后死亡率更高。                                     

                                                                                    三. 血管移植物感染的危险因素                                                                                 过文献总结，危险因素概括如下

                               
登录/注册后可看大图

                             四、主动脉移植物感染的临床表现                                                                           

                               
登录/注册后可看大图

五、 血管移植物感染的辅助诊断          

诊断基于临床表现和实验室检测，包括细菌培养和影像学检查。在诊断中需要血管外科专家、感染病学、微生物学、放射科、核医学及药剂科等组成MDT团队；早期需要与植入后综合征（PIS）进行鉴别诊断，因PIS通常在移植物植入后48小时内发生，也会有发热伴白细胞和CRP升高等表现2016年，Management of Aortic Graft Infection Collaboration （MAGIC） 设定诊断标准。VASGRA前瞻性队列发现：MAGIC标准具有良好的敏感性，但诊断特异性降低。

MAGIC诊断标准如下图所示：

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 影像学诊断标准                                                                                                                                 欧洲的一项诊断标准《Editors Choice- European society for vascular Surgery（Esvs）2020《Editors Choice- European society for vascular Surgery（Esvs）2020 clinical Practice Guidelines on the Management of vascular Graft and Endograft Infections》中于影像学方法的推荐总结 如下：

                                                                                                                                                                                                             推荐的诊断流程如下图                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       

  六、血管移植物感染的预防

  预防包括了术前消除潜在感染来源、围术期处理、围术期全身预防性抗菌药物、术中伤口缝合、术中更换手套等一些措施，但有着不同的循证证据。                                                                                                            

鉴于牙科操作时细菌的入侵，参考感染性心内膜炎的防控措施，VGI抗菌药物预防有如下两个推荐证据：①在植入任何血管移植物/内移植物之前，应考虑消除任何潜在的脓毒症来源，特别是牙齿来源；②在任何涉及操作牙龈或牙齿根尖周围区域或口腔黏膜穿孔的牙科手术（包括刮片和根管）之前，应考虑既往手术植入血管移植物/内移植物感染的抗菌药物预防。术中更换手套对于预防VGI的益处不明：一项研究表明，在左手、右手、移植物培养后，发现更换手套后细菌载量并没有明显得降低，反而会有轻度的升高，术后感染率也无明显下降。因此该项预防措施并无较强的循证依据。                  VGI 预防措施的循证依据：                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 通过对一些文献的研究和分析，比较明确的证据有围术期抗菌药物、负压伤口治疗为高质量，有益的证据；三氯生涂层风险为高质量研究，证实无益的证据，其余的一些措施需要更多的研究来证实。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             小结     

血管移植物感染（VGI）治疗难度大、费用高、危害大，病原学以细菌（革兰阳性菌）为主，混合感染常见。新型分子检测技术有助于病原检出，术前预存感染是最常见的感染源。其预防措施包括术前消除感染来源，围术期抗菌药，集束化措施，可吸收缝线；减少术后血管内介入；术后负压伤口治疗；高风险人群术中庆大霉素的胶原蛋白植入物等，在现有的研究中表明围术期抗菌药物，负压伤口治疗为推荐、高质量循证证据；而三氯生涂层缝线为不推荐、高质量循证证据；需要更多高等级循证依据，这也为我们以后的感控工作提供可研究的方向。

黄琼华

认真学习了金老师分享的“血管移植物感染感控策略及循证证据”，收获颇多，谢谢！

浅墨

学习了，谢谢老师的分享。