辩论赛丨预防手术部位感染是否应积极推行术中保温

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讲者丨林佳冰（复旦大学附属中山医院）、姚希（北京大学第一医院）
整理丨王超（江西省中西医结合医院）
初审丨王玉兰
终审丨蓝雪0816
来源丨SIFIC 2024“全国感控与耐药感染”联合大会


2024年4月份由国家卫健委牵头，医院感染管理、护理管理专业及药事管理专业医疗质量控制中心出台“感术”专项行动方案中强调“加强全麻患者术中体温管理”。那么预防手术部位感染是否应积极推行术中保温呢？


在SIFIC 2024“全国感控与耐药感染”联合大会上分别来自复旦大学附属中山医院的林佳冰老师和来自北京大学第一医院的姚希老师，作为正反方辩手为我们详细思辨预防手术部位感染是否应积极推行术中保温。

                               
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正方辩题
预防手术部位感染应积极推行术中保温

                               
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围术期低体温（Inadvertent perioperative hypothermia IPH）即体温低于36℃，是手术和麻醉中常见的并发症，可显著增加SSI风险。


围术期低体温的发生因素：发生围术期低体温的因素很多主要分为2类；①手术的因素：包括手术持续时间、手术中暴露体表及体腔、使用大量冷盐水进行冲洗；②麻醉药物的因素：抑制正常的自主体温调节机制；此外，术中静脉输液、患者的心理因素等等，都会带来围术期的低体温，从而引发机体的肌肉震颤。


据相关文献报道50%到70%的手术患者都会经历IPH（围术期低体温）；手术患者每1.5℃的低体温与最高达到7000美元的额外住院费用相关。所以，此时不仅是患者的身体在发抖，他的钱包也在瑟瑟发抖。

正方论点

一、论点1—术中低体温会增加包括手术部位感染在内的医院感染的风险

• 手术切口感染：体温下降2℃时患者手术切口感染率发生明显增高；
• 心血管不良事件：低体温可抑制窦房结功能，引起心律失常，并可增加外周血管阻力，增加心肌做功和耗氧，引起心肌缺血。
• 凝血功能下降：低体温可减弱血小板功能，降低凝血酶活性；导致血栓形成过程受阻，血液凝集强度减弱，即使是轻度围术期低体温，也会增加16%出血量；
• 麻醉苏醒时间延长：低体温可延缓麻醉药物代谢，导致患者麻醉苏醒速度减慢，苏醒时间延长。
• 住院时间延长：低体温导致患者在麻醉恢复室滞留时间延长，进入ICU概率增加，术后恢复缓慢，住院时间延长。
  

二、论点2—术中保温预防SSI的有效性毋庸置疑

• 关于术中保温有效性的起点是两篇文章，一篇新英格兰，一篇柳叶刀。1996年新英格兰发表的第一篇关于术中保温有效性的研究，研究显示，低体温组的手术部位感染发生率明显增加，患者拆除缝合线的时间延长，住院时间延长。2001年柳叶刀发表的一篇关于术中保温的首个RCT研究显示，术中低体温不仅增加了围术期手术部位感染的发生率，患者伤口评分更高，抗菌物使用也明显增多。
• 随后的30年，关于术中保温有效性，无论是作为手术当中的集束化干预措施，还是独立措施的研究，均被证实非常有效。一项纳入了44家医院35543例手术病例的研究：使用手术部位防控联合措施（含术中保温）后，感染率3个月内下降27%（2.3%～1.7%），与接受术中加热装置的患者相比，未接受组患者发生SSI的概率高出1.9倍（aOR1.9；95%CI 1.1~3.6）
• 对于特殊人群术中保温又同样有效研究表明，术中低体温与新生儿的PICU，ICU住院时间延长，术后出血和出血术后拔管时间延长和手术部位感染均相关。
• 术中保温可降低术后并发症术中低温与术后的精神障碍（POD）显著相关，即使是术中轻度低温，POD的发生风险也会明显地增高。术中保温可降低寒战的发生率，且可以减少1天的平均住院时长。
• 术中保温的观点，已经被推荐了20余年2000年美国麻醉护士协会提出的“围手术期预防和管理患者发生非计划性低温风险的实用方法”，这是第一个正式解决了IPH这个问题的指南。随后美国国会于2006年还在税收减免和医疗保健法案当中讨论了IPH的问题。
  

1997年丹麦外科医师Kehlet提出的加速康复外科（enhanced recovery after surgery ERAS）理念：基于循证医学证据，在围术期采用一系列安全、有效的干预措施，减轻病人手术心理和生理应激反应。在许多的外科手术中的ERAS方案当中，维持中心体温不低于36℃一直是被强烈推荐的指南及指导方针。

三、论点3—SSI防控指南指引方向
1.2018年WHO发布的全球手术部位感染防控指南中指出，术中保温在降低手术部位感染风险方面有着显著的好处，避免手术过程中患者体温过低可以降低SSI的风险，更重要的是，减少与手术相关的其他并发症。术中保温还有其他相关好处，如减少心肌事件、失血量和输血需求。


2.2017年美国CDC发布的手术部位感染防控指南，推荐“所有的术中患者都保持正常的体温”，推荐等级是IA强烈推荐。


3.国内外现有指南对术中体温控制（体温维持）的建议

                               
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4.2024年4月份由国家卫健委牵头，医院感染管理、护理管理专业及药事管理专业医疗质量控制中心出台“感术”专项行动方案中同样强调“加强全麻患者术中体温管理”。

                               
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5. 2022年，国家麻醉专业质控中心已经将全身麻醉的术中体温监测率，术中主动保温率、麻醉手术期低体温发生率、麻醉恢复室入室低体温率等4项指标纳入麻醉专业医疗质量控制核心指标，旨在通过将体温监测、干预和结局等纳入系统管理，持续提升围术期患者的体温管理质量。

四、论点4—术中保温的可及性、可行性、可选择性
1.国外的指南
WHO提供了术中保温的案例学习、实施建议及如何改进医院现有的保温技术。美国手术室护士联合会（AORN）的“低温预防指南”提供了测量患者体温的建议，选择预防非计划性的低温的方法，以及实施选定的保温干预措施。
美国麻醉护士协会（ASPAN）“预防计划外围手术期低温的临床指南”提出术中保温在临床上是可行的，并且可以在不显著增加门诊手术成本或时间的情况下实施。
2.国内的指南
加速康复外科指南中，对于术中保温的具体干预措施体现在整个围术期中。
术前：心理干预；术前生理心理状况评估；个性化护理；调节手术室空调系统，预热手术台单位。
术中：根据指南要求及患者实际情况选择适当的保温措施；术中密切监测患者体温；选择性辅助药物升温。
术后：手术完成后，对患者进行转运时，结合室温和季节状况为患者覆盖棉垫及加热保温毯。
3.术中保温的可选择性

                               
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被子、医用升温仪、医学加温毯、冲洗液加温等十八般“暖宝宝”，总有一款适合你的医院。

五、论点5—术中保温的经济学
术中保温设备看着好高大上，是不是都很贵？

• 对于开放性手术，使用术中加热估计每个患者可节省20英镑，对于腹腔镜手术，估计每个患者节省345英镑。
• 与正常体温相比，术中低体温与出血，手术部位感染和颤抖的风险更高相关，一例术中低体温的费用为363.80美元，使用主动加热装置可能会节省152.80美元。维持正常体温可使每位病人的费用最高减少2500至7000美元。
  

六、论点6—当前术中保温执行率低、认知不足
1.术中保温执行率低
高收入国家大部分手术患者都能获得术中保温，但在低中收入国家，很少有患者得到积极的术中保温。2015年对北京医院做的一项横断面调查发现，只有11%的手术患者可以得到积极的升温，超过2小时手术只有三分之一的患者在手术结束时体温过低。2019年—2021年北京部分医院统计结果表明术中低体温发生率仍然高达29.9%，主动保温率有所提高，但是也仅为26.3%。
2.一线的手术人员、麻醉医师的知识记忆、关注、决策信念、环境背景和资源，是影响有效术中保温非常重要的一个因素。但是这四个因素目前还是非常欠缺的。他们虽然影响了70%，但是他们的认知率非常的低。一线的医务人员渴望得到更多的教育以及具体实施的SOP。所以一线人员的内心认同不足，对他们外界支持不够，更需要大力推广术中保温这项技术。

七、论点7—争议不足以抵挡推行
1.术中保温的一些争议，不足以抵挡推行
争议最大的是近期发表的柳叶刀的这篇文章，讲述在1.5℃的范围内，从非常轻微的低温到完全正常体温，30天主要心血管结局的发生率没有变化，现有证据表明，接近35.5℃的温度会导致一些并发症，包括手术部位感染、凝血功能障碍、恢复时间延长、寒战和热不适。在核心温度接近34.5℃时的亚低温仍有可能增加手术部位感染风险。因此，必要时仍需要对接受手术的患者进行术中加热，至少保持核心体温在35.5℃或以上。这篇文章它并不是不推荐进行术中保温，而是对术中保温最佳温度的一个讨论。
2.术中保温会增加手术室操作复杂度，影响手术效率吗？
术中保温措施非常标准化地融入手术流程当中，形成一个常规的操作。也就是前面的指南所写的，它可以在不显著增加手术成本或时间的情况下成功实施。术中保温的成本较高，会对医疗资源造成压力吗？成本效益分析数据从来都不会说谎，虽然会有一定的成本投入，但是它所带来的患者住院时间医疗成本的降低，是一笔不亏的买卖。此外还有许多国家地区也已经意识到术中保温的重要性，出台了非常多的经济政策来扶持这项技术的推广。也希望将保温作为一项新技术来申请医保的收费。
3.手术室升温会导致医务人员不适吗
保温方法千万条，选择一个患者、医务人员都满意的方式。术中保温可能对患者产生像烧烫伤等不良影响？这是使用者或管理者的问题。不论哪一个医疗设备使用不当，都会对患者带来不良的影响。
进行安全性评估：术中保温措施在设计和实施时都经过了严格的安全性评估。此外，医护人员的密切关注+现代保温设备的智能化、精准化，可有效避免。
个性化保温方案：针对不同患者情况制定个性化的保温方案。


林佳冰
正方辩手

正方总结陈词

• 术中保温对于降低SSI的有效性毋庸置疑。
• 站在巨人的肩膀上（政策、指南、共识），汲取他们智慧的甘露。
• 不是术中保温不够好，是我们推行得还不够。
• 术中保温不仅是一种有效的技术，更是一种温暖的患者关怀。
  
  所以让我们一起加入，积极推广术中保温的措施吧！
  

反方辩题
预防手术部位感染不必积极推行术中保温

                               
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一、该辩题真正带领我们思辨的是什么内容呢？是 “积极推行”
当面临一个已经循证证实的能够预防手术部位感染的措施时，我们应该以一个什么样的态度对待它？是不是应该积极推行？


二、“积极推行”已经不再是一个好的态度
在推行的路上，其实我们已经走了很远。
在1972年的时候，当时有个重磅发现，预防使用糖皮质激素能有效地降低早产儿呼吸窘迫综合征（NRDS）。在产前认为有可能发生早产的母亲给他预防使用糖皮质激素，非常简单便宜，而且解决了非常大的问题。


接下来在非洲、南美洲等低收入和中等收入国家，进行了推广。但是结果令人诧异，早产儿死亡率反而增加了，而且还增加了疑似母体感染的风险。因为这些地方做不到完全住院分娩，卫生条件差和感控薄弱。


在2021年的时候，昆士兰卫生组织针对1972年的这项措施又做了新的发布。该指南不再是推行产前使用糖皮质激素来预防NRDS，而是提供了糖皮质激素使用的风险和获益等方面的详细指导。所以，当循证实践进入深水区的时候，没有哪项措施是可以放之四海而皆准，可以大胆地推行的角度去开展。


我们应该做的是选择适当的患者，在适当的环境中选择适当的实施策略来完成它。所以，推行已经不再是一个好的态度。

三、“术中保温”作为一项措施，准备好“推行”了吗
2016年世界卫生组织（WHO）、2017年美国疾控中心（US-CDC）、2022年美国卫生保健流行病学学会（SHEA）三大组织颁布的指南里的表述都是维持围术期的正常体温。


指南在推行的角度未回答的重要问题：

• 术中保温适合的手术的术种是哪些？手术的时长有没有限制？它的麻醉方式有没有特殊性？这是在推行之前应该搞清楚的。适用的手术种类：手术术种、手术时长、麻醉方式。
• 适用的手术室的环境，有门诊手术、介入手术、日间手术和中心手术室，这些都要推行吗？
• 预防低体温的方式，到底有多少种？被动保温，有盖被子；主动保温，可能要用更复杂的措施；环境保温，手术室的温度调到多少是对患者和医务人员都友好吗？包括一些特定的高风险的患者，甚至可以用药物保温。
• 还有非常重要的保温时间。本次辩题中讲的是术中保温，但是保温只有术中吗？其实是整个围术期的。
  

在2022年的美国卫生保健流行病学学会（SHEA）的指南中，引用了一篇随机对照试验（RCT），证明了术前保温比术中保温更重要。所以保温的时间到底是术前、术中还是整个围术期都保温。以上种种问题都是在大力推行一项措施之前应该去思考的。

四、“推行”一项措施需要付出什么
术中保温有很好的卫生经济学的措施。查阅了我国发布的最新卫生统计年限。全年我国开展的手术人次有8000多万例。如果每例就10块钱的成本，花费将是8.1亿元。即使只在综合医院去推行，花费也需5.7亿元。


此外，术中保温在大力推广的情况之下，安全性和不良反应同样也是我们需要去思考的问题。所以，当积极推行一件事的时候，我们是不是应该多思考呢？就像今天的会议主题，应该做到的是精准防控。
五、“术中保温”VS“维持围术期正常体温”
国家麻醉专业质量控制中心、围术期患者低体温防治专家共识（2023版）中：提供的并不是一个简单的术中保温的措施，而是一个维持围术期正常体温的措施。整个指南回答了在推行中的所有问题，而最终的答案也是要做的不是简单的术中保温。


指南的管理核心提出了目标，对推荐人群做筛检。成年患者择期手术预期时长应该大于30分钟。在术前访视时，要对低体温的危险进行分层。这是在面对循证措施去推广时，必要的重要步骤。在低危、中危及高危时均要采用的措施、保温的时间、保温的手段都是有所不同的。


此外，对预保温也提出了要求，包括非药物干预的，药物干预，详细的方案，指南里均有解答。

姚希
反方辩手

反方总结陈词

再来看我们的辩题：预防手术部位感染是否应积极推行术中保温。


当我们需要去推广这么一项RCT，新英格兰柳叶刀都发表的已经纳入WHO指南的一项措施的时候，我们应该是一个什么样的态度呢？


我方的观点，我们应该积极推行吗？在积极推行之前，我们是不是应该做点什么？
就像胡适先生在20世纪50年代提出的一个非常重要的论点：在积极推行之前，我们首先应该做的是大胆假设，还要小心求证。


那接下来医院不光是面对术中保温这样一项措施，面对着大量的循证证据已经证实的措施，需要去往各家医疗机构去广泛推广时，我们应该抱着一个什么样的态度呢？


应该是探索多一点，强制少一点，让更多的措施在合适的环境，合适的患者人群，用合适的措施去落地。所以最后再次重申我方观点，预防手术部位感染要做好围术期低体温的精细化管理，而非单纯地推行术中保温。

欢迎投稿：sific2007@163.com（来稿请注明SIFIC科普笔记投稿）

黄琼华

认真学习了辩论赛中的论点，感谢分享

佳蕙淼淼

很久没有参加医院感染防控的辩论赛了，谢谢分享！