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1目的：对医院感染风险因素进行综合分析、评价、预判、筛查和干预，从而降低医院感染发生的风险。
2.适用范围：医院及各科室医院感染风险因素。
3.定义
3.1风险是指某一事件发生的概率和其他后果的组合。风险通常仅应用于至少有可能会产生负面结果的情况。
3.2风险评估：评估风险大小以及确定风险是否可容许的全过程，是将不确定的威胁或损失进行量化的工作。
3.3医院感染风险评估涵义：是针对感控风险开展的综合分析、评价、预判、筛查和干预等活动
4.管理要求
4.1医院感染管理科负责制定医院感染风险评估制度，开展培训，组织实施。
4.2各职能科室负责对评估出来的风险因素制订相应的防控措施，并组织实施。
4.3医务人员针对感控风险进行综合分析、评估、预判、筛查和干预等活动，从而降低感染发生风险的规范性要求。通过风险组织建设、风险识别、风险评估、风险控制、风险处理等一系列活动来发现、了解、处理风险，促成医院减少失败、降低不确定事项、保障患者安全。
4.4感控风险评估种类主要包括病例风险评估、病种风险评估、部门（科室）风险评估、机构风险评估，以及感染聚集、流行和暴发等的风险评估。
4.5要求：
4.5.1全院各科室根据应根据本部门开展的诊疗活动的特点，结合本部门目标性监测结果，每年至少开展一次感控风险评估。
4.5.2明确影响本科室的感控主要风险因素和优先干预次序。
4.5.3根据风险评估结果，合理设定或调整干预目标和策略，采取基于循证证据的干预措施。
4.5.4各科室院感管理小组根据主动筛查，如多重耐药菌感染、三管感染率、手术部位感染率等结果，开展感染高危人员筛查的工作机制。
4.5.5医院感染管理科定期进行督查，指导、反馈，各科室需要广泛参与。
5风险评估人和评估频率
5.1医院感染管理委员会负责开展院级医院感染风险评估，至少每年1次，并根据风险评估结果确定年度工作重点。
5.2医院感染管理科负责组织重点科室开展科室医院感染风险评估，每年至少1次，确定重点科室医院感染风险，并协助科室制订和落实防控措施。
5.3各普通科室每年至少开展一次科内医院感染风险评估，确定年度工作重点，制订和落实防控措施。
5.4遇到医重大院感染时随时开展。
6风险评估的步骤
6.1风险识别：详细列所评估部门各感染风险因素。
6.2风险评价：
a）根据每个风险因素发生的可能性、后果的严重程度以及当前体系三个方面来进行评价，并赋予一定的分值（详见表1）。
b）评价积分=风险发生的可能性打分×风险潜在结果严重程度；风险分值=评价积分×当前体系。
6.3风险控制针对评估出来的问题，制订和落实防控措施，并进行PDCA改进。
7.相关文件
7.1中华人民共和国卫生部.医院感染管理办法[S].2006.
7.2国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知--国卫办医涵（2019）480号
7.3《风险管理 指南》（GB/T 24353-2022）
7.4《风险管理 术语》（GB/T 23694-2013）
7.5《风险管理 风险评估技术》（GB/T 27921-2011）
8.附件：医院感染风险评估相关表单
8.1医院感染风险评估表
8.2手术部位感染控制风险评估表
8.3风险控制项目
8.4风险控制记录表
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发表于 2024-12-3 10:07
