大流行到地方性流行：如何做好临床准备？

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讲者丨张文宏（复旦大学华山医院 国家传染病医学中心）
整理丨陈维（成都市新都区人民医院）审核丨蓝雪0816来源丨SIFIC 2024“全国感控与耐药感染”联合大会
在SIFIC 2024“全国感控与耐药感染”联合大会上来自复旦大学华山医院的张文宏教授通过历史的镜头回顾了传染病的演变，并探讨了未来的策略和挑战。



一、人类传染病的流行与演化

在遥远的未来，感染病将以何种形式存在？临床微生物以何种形式存在？院感又将以何种形式存在？一直在憧憬和讨论中，且不断变化。感染性疾病从大流行到地方性流行，到目前传染病的流行，包括脓毒症也是一样。希波克拉底首次描述了公元前431年感染病一次重大的流行事件，他说：“我认为针对大流行最好的药物似乎是什么都不要用”。他发现，大流行过后，人体都会建立一种免疫力，而且建立免疫力的人再去接种、接触同一种病原体的时候，它并不具备被感染的风险。观察到在疫情中存活下来的人似乎获得了对疾病的自然防护，他通过这场大流行发现了“免疫力”的概念。
对于历史上的大流行，人们最初的反应往往是无助的，但随着时间的推移，人类逐渐发展出应对策略，例如建立免疫屏障，当再次接触同种病原体时，感染风险显著降低。

（一）历史视角下的传染病自古以来，传染病并不是人类历史的常态，而是伴随着人类社会及农业革命的出现而逐渐形成，由于人类聚集生活，产生了称为“communicable disease”的疾病，即传染性疾病称。直到今天，传染病的流行都是因为人类聚集而发生的。
1981年首次在美国发现的HIV，其起源可追溯至1920年的西非，并在1960年传入中非，最终扩展至全球。新冠病毒于2020年开始大流行，也是这样的规律，从大流行的形成到地方性流行。
历史上还有一些主动和被动消除的传染病。公元1531年，西班牙探险家皮扎罗进入美洲时，带来了天花和麻疹等病毒，麻疹和天花是导致毫无免疫力的新大陆人群死亡的主要病原体，这些病毒在新大陆造成了大量原住民的死亡。标志着新旧大陆间病原体的首次大碰撞这一历史事件加深了人们对传染病影响的认知，尤其是在没有建立免疫屏障的情况下传染病所带来的致命性。在老的大陆，因为畜养动物包括牛，包括羊、狗、鸡、鸭这些动物在美洲大陆全部没有。
这使得病原体从这些动物跳跃到人身上发生感染性疾病，包括天花、麻疹、流感在美洲大陆都是没有。所以当1531年这两个大陆重新“碰撞”的时候，我们第一次认识到传染病，当你不具备免疫屏障的时候，将是一场大流行，将会有大量的人死亡。但是大流行过后会形成我们老大陆那样具有一定的免疫力，每年都有天花、流感，但是并不会造成大批量的人员的死亡。我们人类通过什么来维持自然界的平衡呢？只要人类生育的速度比自然界灭亡的速度更快，我们人类就能发展。也说明人类应对传染病的方式依赖于生育，生育率大于2.17，通过人口的增加才能维持正常社会的发展。
（二）近年来的大流行有一本书里描述2003年SARS疫情，SARS在2003年的这一场大流行是怎么被终止的？当时医院里是不具备SARS的诊断能力，也没有N95口罩，但是SARS就被控制住了，这是什么原因？书中说：“we are lucky this time”（我们这次太运气了）。
事实上，SARS疫情的控制得益于其传播特性，SARS患者在无发热症状时传播率极低，筛查发热患者并将其隔离，成为疫情控制的关键措施。SARS疫情的成功控制案例展示了通过控制症状来遏制疫情的可能性，通过隔离发病区域的个案病例以及及早诊断结合，成功地控制了疫情的扩散。
但是，2020年新冠疫情的时候，就不一样了。因为SARS时没有发烧的人不具有传染性，新冠疫情没有发烧的人很多，但具有了传染性。所以SARS的时候we are lucky，新冠疫情就不一定。自然界是具有偶然性的，每一次大流行都不一样。
然而，2009年的H1N1流感和2019年底的COVID-19疫情再次考验了全球的公共卫生体系。这些事件强调了迅速反应和全球合作的重要性。尤其2009年H1N1病毒首次传入中国，最初引起了全球的恐慌，但最终未造成大规模影响，这证明了每次大流行的起因和发展方式各有不同。
自2003年SARS以来，人类社会经历了如H1N1流感、H7N9禽流感、狂犬病毒和埃博拉等多次新发传染病，如何有效应对新发传染病已成为当今社会的重要任务。
再去回顾这疫情时的时候得出一个结论，几次大的流行，大家都用lucky都用fortune来形容，那就意味着每一次大流行引起的原因、发展都是各不一样的，因为不会每一次都这么lucky，这一次lucky的原因是病情不那么重，所以他说我们very fortune的主要原因它是not more severe（不怎么危重）。但每次流行都不一样，世卫组织一直为此在做准备。

二、大流行的形成与应对


（一）早期识别及监测准备早期识别是阻止大流行形成的关键，有效的监测网络和公共卫生能在疫情萌芽阶段及时采取措施。在英国的100天计划中，强调了诊断、治疗和疫苗的紧迫性，只有建立全方位监测体系，才能在大流行形成之初就加以控制。
（二）建立精准感染病诊疗体系，精准诊断

                               
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（三）流行病学研究中心（ERC）的建立目前，全国已有23个省的100多家医院与500名研究员形成了强大的疾病监控和研究网络，对医院内疾病流行进行实时监控，第一时间对病原体进行检测，为传染病的防控提供数据支持，全面提高对新出现疾病的诊断能力和迅速响应能力。
（四）共同促进临床研究质量和网络世卫组织提出临床研究也是生产力，当我们国家提出新质生产力时，临床医生能力、临床研究均占其重要分量。如今，我们开展持续性抗生素研究时，需要建立临床体系的支持，持续开展呼吸道合胞病毒（RSV）与慢性乙肝的临床研究，准备未来大流行的应对措施及临床研究。重症救治能力的提升同样重要，成立IDC（in disease center）网络，持续提升重症感染治疗的能力和课程。
（五）如何应对大流行大流行的应对并非易事，面对新冠病毒的挑战，感染病学科尤为重要，成为应对的关键。我们的生存能力不在于强壮或聪明，而在于快速应对变化的能力。如今，我们不仅需要面对传染病的生物学挑战，还必须在政策与科技之间找到平衡。期待未来在院感管理、感染控制、精准诊断和重症救治上有更多的合作与交流，只有在不断地实践与反思中，才能够有效应对传染病的威胁，继续强化国际合作，共同构建一个更健康的全球社会。
小结张文宏教授在《大流行到地方性流行：如何做好临床准备？》中给出了许多实用的建议，强调了从临床出发的重要性。这些建议为突发传染病的早期应对提供了良好的指导作用，推动我们不断改进应对策略，提升公共卫生防控能力。随着全球疫情的变化，唯有持续学习和适应，才能更好地保护人类的健康安全。