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作者：王玉兰
审核：王 超（江西省中西医结合医院）
2024年4月，国家卫健委发布了《“夯实围术期感染防控，保障手术质量安全”专项行动（“感术”行动）实施方案》（国卫医研函【2024】75号）。自发布“感术”行动方案后，认真的感控人就行动起来了，认真学习，制定本院“感术”方案，在落实过程中遇到许多问题，到SIFIC论坛上提问查询，找解决问题之道。
有关“感术”行动问题，在SIFIC论坛上提问很多，搜索“感术”二字有100多条相关内容主题，可见其热度。
论坛上所提问题除如何落实“感术”行动方案外，大家对实施方案中的6项指标如何设置目标值、如何监测等疑问较多，讨论话题不断，如何设置指标目标值，我们的版主吴晓梅老师给予了解答。
吴老师的这个帖子评为7月份优秀主题帖：关于“感术”行动实施方案中各项指标的目标值设定。
下面就感术实施方案中的6项指标如何设置目标值进行详细探讨。
“感术”行动的监测指标有哪些？
“感术”行动分为完成性指标和推荐性指标，完成性指标又分为“一提升”“三降低”4个子指标；推荐性指标分为“两提高”2个子指标。分别是：
（一）完成性指标- 术前皮肤准备合格率：逐步提升；
- 手术部位感染率：逐步下降；
- I类切口手术部位感染率：逐步下降；
- 术后肺炎发生率：逐步下降。
（二）推荐性指标- 预防性使用抗菌药物术前 0.5-1小时给药率：有所提高。
- I类切口手术预防性用药24小时内抗菌药物停药率：有所提高。
以上6个子指标中，其中5个指标日常多在监测，有监测数据，而有一个指标是此次“感术”行动首次要求监测的指标，如术前皮肤准备合格率。
什么是目标值？如何设置目标值？
既然大家提出目标值，我们对目标值再做一个了解。（一）什么是目标值？- 目标值是各项目标应达到的具体水平和程度。目标值的设定不仅要明确，而且要合理。
- 设置目标值的目的及意义？设置目标值是为了建立感染控制的评价标准；有了目标值，才能使感控工作有明确的标准；质量监控也有了可参考的依据和衡量的标准。
（二）为什么“感术”行动实施方案没有规定目标值？因为“感术”行动实施方案属于全国性的指导方案，而全国各地的医疗机构大小不同，手术技术差异大，每家医院开展的手术类别也不一样，无法用统一的目标值要求所有医院，因此，不可能定出全国统一的目标值；“感术”行动方案中也考虑了手术难度、病人病情等差异，建议用CMI值对手术部位感染率、术后肺炎发生率等数据进行校对，只有结合本院的实际情况及监测数据，定出本院的目标值，这样才是科学的、切合实际的。
（三）如何设置目标值？- “感术”行动实施方案中共有6项指标：如果医院以前已有这些指标的数据，就取近三年的平均值设定目标值；如果只有一年数据的取12个月的平均值。因数据波动小，均差忽略不计。如手术部位感染率、I类切口手术部位感染率等，这几年均在监测应该有数据，就计算三年的平均值，作为目标值。
- 如果以前没有监测数据，或新开始监测项目，今年就先不要设置目标值，明年根据今年的数据再设定目标值。如皮肤准备合格率等，先监测收集数据，调查6个月后再设置目标值。不同医院分子分母不同，目标值不同，因此，目标值一定要符合自己医院的实际情况设定。“感术”行动实施方案的时间点是2023年至2025年，先学习领会文件制定方案，原来有的指标数据继续监测收集，需要细化的进行细化，没有的指标数据先开展起来，进行监测收集数据。
- “感术”行动的6个监测，2个“逐步提升”1个“有所提升”；3个是“逐步下降”，可以看出监测指标是与自己的指标进行环比或同比，不是与其他医院比较。如何体现出改进效果，通过监测数据反映出“提升”或“下降”，不需要一步提升的有多高或下降有多低，先行动，一步步推进，客观真实的监测监控；收集监测数据尽可能真实可信；看看数据有无变化，有无成效。
“感术”行动监测指标的思考
（一）疑问多多的术前皮肤准备合格率该指标在SIFIC论坛提出问题及讨论最多，如怎么样才能得到准确的术前皮肤准备合格率的数据？谁来落实进行数据的采集等等？
SIFIC感染科普笔记公众号推送了优秀主题贴丨感术行动之手术皮肤准备核查表如何使用？可以参考。
手术部位皮肤准备是否合格，合格率是多少？首先要根据皮肤准备的标准与要求制定皮肤准备核查表，然后确定谁来核查？有的医院将这项工作由护理部负责，主要看各医院分工执行情况。手术部位皮肤准备核查有的医院由手术室巡回护士担当此职责，手术室的当日负责接手术病人的巡回护士来填写，巡回护士到病房接手术病人时，通过询问病人及科室责任护士，了解皮肤准备情况。
临床使用手术部位皮肤准备核查表，由责任护士对术前皮肤准备的病人，通过询问、现场察看进行核查，检查结果填写在核查表上。使用纸质表格或电子表格人工填写，按照核查判定结果进行合格率统计。
执行过程中疑问也很多，认为得不到真实数据，手术室护士核查，通过目测“皮肤是否清洁”，比较难，即使术前患者未做清洁皮肤准备或不规范，通过目测也是很难区分的；“去除毛发正确”也只能通过目测，是否“当天”，是否“使用刀片刮除”也较难判断。
其实执行的过程也是发现问题并不断修正问题的过程，问题可能一直存在，只是行动后被发现的机会增加，只要去推动规范、完善，相信还是有成效，有进步的。
（二）已在监测数据的手术部位感染率不论是2015年、2024年版的《医院感染管理医疗质量控制指标》，还是《医院感染监测规范》，手术部位感染率是必监测的指标，相信各医院均有监测数据，目标值计算确定也不难，但在“感术”行动方案中提到在统计手术部位感染率基础上，可考虑用CMI值对数据校准（手术部位感染率÷CMI）。
这个要求不是强制性的，只是建议，在具体执行过程中可根据本院手术开展的类型、难易度，以及必要性等，综合考虑是否用CMI值对数据校准。
（三）更加细化的Ⅰ类切口手术部位感染率“感术”行动方案中提出，在统计I类切口手术部位感染率基础上，分别统计以下手术类型的I类切口手术部位感染率：①本机构占比最高I类切口手术；②脑出血；③髋关节置换术；④膝关节置换术。
对I类切口手术部位感染率病例监测分类更细，对工作方案进行调整，有院感系统助力，数据统计应该不难。
（四）做好风险评估预防术后肺炎发生率- 本指标反映手术患者肺炎发生情况。术后肺炎是外科手术后患者常见的并发症和医院感染类型，一般定义为术后30天内新发的肺炎，其发生率随患者所施手术类型和定义的不同而发生变化。
- 术后肺炎会影响患者的各项预后指标，可增加术后住院时长，增加术后ICU入住率、增加患者死亡率等，对患者和医疗资源造成极大的负担，应当引起重视，因此，要对进行手术病人开展围术期风险评估，对可能有肺炎高发风险病人，如吸烟、慢支病史、糖尿病、影响心肺功能的大手术、术后卧床时间较长等高风险病人，针对性进行呼吸训练等干预措施。
- 在统计术后肺炎发生率基础上，可考虑用CMI值对数据校准（术后肺炎发生率÷CMI），根据医院实际情况是否采用。
（五）原有指标修改了名称-预防性使用抗菌药物术前0.5-1小时给药率- 术前预防给药途径大部分为静脉输注，该指标要求在皮肤、黏膜切开前0.5-1小时内或麻醉开始时给药，术前0.5-1小时时段内给药率能达到多少？2012年的时候术前用药是0.5-2小时，2015年开始改0.5-1小时，2小时给药多指术前预防性使用万古霉素或氟喹诺酮类，“感术”行动方案中将这两种药物不计入统计。
- 过去的“I类切口手术预防使用抗菌药物用时机合理率“相当于”预防性使用抗菌药物术前0.5-1小时给药率“，已在监测的，继续监测。
- 术前给药时间如何抓取，大家疑问也较多，为保证给药时间的准确性，一般抗菌药物带入手术室由手术室护士执行，执行时间从手术麻醉系统抓取术前给药时间可能更准确。
（六）原有指标修改了名称——I类切口手术预防性用药24小时内抗菌药物停药率- 纳入监测的I类切口手术病例必须是全身给药，用药途径，包括口服、肌内注射、静脉滴注、静脉注射等。排除发生感染治疗用药的病例。
- 过去监测的“预防用抗菌药物使用疗程合理率”相当于“预防性用药24小时内抗菌药物停药率”，清洁手术的预防性用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。统计数据时，有开展心脏手术的医院，两个用药时间分开统计：即心脏手术和非心脏手术。没有开展心脏手术医院，只统计预防性用药24小时内抗菌药物停药率。
综上所述，您对“感术”行动实施方案中各项指标的目标值如何设定，清楚了吧。了解了设定目标值的目的、意义及设定原则，对目标值设定并不难，难的是具体实施过程中遇到的各种困难和问题，包括分工配合、数据的收集、如何监控等等。
有方案，有指标，有标准，有举措，有主管领导重视，多部门协同配合，还有临床科室的支持，“感术”行动方案实施起来才能更顺畅、更有成效。
（本文原始素材来自上海国际医院感染控制论坛吴晓梅老师的主题帖）关于“感术”行动实施方案中各项指标的目标值设定，点击阅读原文。（出处：上海国际医院感染控制论坛）
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发表于 2024-8-29 15:01
发表于 2024-9-19 11:13