走出外科抗生素使用误区 ?

星火

抗生素的不合理使用，特别是在外科手术中，问题比较突出，如术前不用药，术后用药；选药起点过高，常规使用三代甚至四代头孢或四代喹诺酮作为预防用药；用药疗程过长；溶媒选择不合理等。就外科使用抗生素问题，请大家从医院感染管理谈谈如何走出外科抗生素使用误区 ?
抗生素使用不规范，特别是滥用各种高级抗生素，不仅会造成不
必要的浪费，还会带来细菌耐药、药物副作用等严重问题。如链霉素
和庆大霉素会造成儿童的听力问题，很多喹诺酮类抗生素可以造成小
孩的软骨发育障碍，青霉素和头孢类抗生素发生的过敏反应甚至可以
致命；如果长期大量使用广谱抗生素，还会造成菌群失调而发生腹泻
等问题，并可能造成真菌感染。

　　做手术不都需要使用抗生素
　　“这些问题在外科系统也同样不容忽视”。北京大学第三医院普
外科主任修典荣教授表示，正确使用抗生素非常重要，并不是每一个
手术后、每一种感染都需要使用抗生素，更不是抗生素使用得越高级、
使用时间越长，预防和治疗感染的效果就会越好。在目前医患关系比
较紧张的环境下，在碰到病人要求使用抗生素的时候，医生常常会迎
合病人的要求，这也在一定程度上加剧了抗生素滥用。事实上，对于
像普通的小外伤，没有全身感染症状的疖子和普通淋巴结发炎以及门
诊小手术，都没有必要使用抗生素。
　　作为外科系统中抗生素使用率最高的科室之一，骨科也普遍存在
抗生素使用“二多一少一长”的现象，即预防性用药多、联合用药多，
术中用药少，连续使用时间长。北大人民医院骨肿瘤科主任郭卫教授
表示，临床中常习惯性认为抗生素“用多无害，用少有忧”，无论是
感染手术、污染手术，还是无菌手术，都全程常规使用抗生素。骨科
预防性使用抗生素主要是针对阳性球菌，而对于骨盆或骶骨等部位的
手术也应考虑到阴性杆菌和厌氧菌的感染。大多数情况下骨科手术是
无菌手术，所以合理预防性应用抗生素十分重要。无菌手术中在术野
或切口受到污染前使用抗生素效果最好，这样当细菌入侵组织时，组
织中的抗生素已达到有效浓度，能发挥最大作用，有效杀灭细菌并防
止切口感染。而在创面长时间暴露及手术本身的侵袭性操作等之后再
使用抗生素，相距时间越长，预防切口感染的作用越少。骨科无菌手
术后使用抗生素进行预防与不用抗生素相比没有明显差异。长时间使
用反而感染率升高，延长抗生素用药时间，将会造成耐药菌株定植的
机会，出现耐药菌在院内播散、病区暴发局部流行的可能。无菌手术
一旦发生切口感染迹象，应高度重视病原学检验，及时申请细菌培养
和药敏试验，在药敏报告出来前，选用敏感率较高的抗生素，而后依
据药敏结果及时调整。

　　使用抗生素也有规范
　　修典荣教授表示，针对抗生素在外科应用中的诸多误区，中华医
学会外科学分会等于2006年年底发布了《抗菌药物在围手术期的预防
应用指南》（简称《指南》），对在不同情况下是否需要使用抗生素
以及使用的种类和时间进行了详尽的规范。他结合自己的临床经验做
了一番解读，如对于没有污染的小手术不建议预防性使用抗生素，特
别是不能长时间使用。如果手术部位容易发生感染，或者手术创伤较
大，病人伴有糖尿病等抗感染能力低下的情况，则建议在手术前半小
时静脉给药，手术后使用不能超过3天。预防性使用抗生素应该根据
手术部位的常见细菌种类选择有针对性的抗生素，不主张预防性使用
高级广谱抗生素；应该全身性使用的抗生素不主张局部使用，因为这
样容易产生细菌耐药。对于像丹毒这些容易复发的细菌感染性疾病，
抗生素使用的时间则必须足够长，做到彻底清除细菌，减小复发的几
率。总之，抗生素的使用应该规范科学，不能盲目根据自己的想象长
时间大量使用。
　　外科选用抗生素的种类也很有讲究。《指南》明确指出，手术部
位感染（即围手术期发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切
口感染、脑脓肿、腹膜炎）约占全部医院感染的15％，占外科病人医
院感染的35％～40％，而选择抗生素时要根据手术种类的常见病原菌、
切口类别和病人有无易感因素等综合考虑。原则上应选择相对广谱、
效果肯定（杀菌剂而非抑菌剂）、安全及价格相对低廉的抗菌药物，
头孢菌素是最符合上述条件的。心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织
手术和骨科手术，主要感染的病原菌是葡萄球菌，一般首选第一代头
孢菌素，如头孢唑啉、头孢拉定。进入腹腔、盆腔和空腔脏器的手术，
主要感染的病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用第二代头孢菌素，如头
孢呋辛。复杂、易引起感染的大手术可用第三代头孢菌素，如头孢曲
松、头孢噻肟。下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部黏
膜的头颈部手术多有厌氧菌污染，须同时覆盖厌氧菌，一般是在第二、
第三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑。肝胆系统手术，可
选用能在肝胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松、头孢哌酮或头
孢哌酮/舒巴坦，或哌拉西林。
　　另外，不少误区也应得到澄清。比如，由于剃毛后细菌会在表皮
创面上定植，传统的术前一日剃毛已被证明会成倍地增加手术部位感
染的机会。因此，在毛发稀疏部位无须剃毛，在毛发稠密区可以剪毛
或用电动剃刀去毛，必须用剃刀剃毛时（如开颅手术）则应在手术开
始前，在手术室即时剃毛。类似的还有采用抗生素溶液冲洗创腔或伤
口并没有确切预防效果，长时间放置引流物也非持续应用预防性抗菌
药物的指征，这些做法均应纠正。
作者:罗刚

绿谷

抗生素的滥用是一国之情,如何管理到位要从源头抓起.也要医生凭良心用药!

无极紫晶

仅凭医生的良心是做不好的！医生也需要金钱去做其他事情！现在医生工资也不高，连院长都不愿意真正将抗生素使用量降低，因为，医院的奖金有很大一部分是靠药品的。

所以，抗生素合理使用绝非是我们这些人喊两声就能解决的.........必须政府拿出一系列的政策.....

柳莹依

预防手术部位的感染，抗菌药物的预防性使用只是一个方面，其他措施中如术前备皮观念的转变也遭遇到现实的问题，“在手术室即时剃毛”，这个时候手术室内人手有限，事情多，在医院里很难做到啊！

风雨同舟

抗生素使用不合理，是社会问题，彻底解决，不是靠医疗机构一家能够做好的。
外科合理使用抗生素，经过我们（医务科、医院感染管理科、药剂科）的努力，已有明显进步。
1、医务人员的意识提高，知道术前用药的时机，以术前半小时使用效果最好。
2、至少在医嘱中已体现出把抗生素带进手术室使用。
3、不再是盲目使用高档抗生素，使用一、二代头孢菌素的比例不断增加。
4、常规使用，术后控制在3天以内的例数不断增多。
我们将不断地做好宣传、培训、业务指导，要相信绝大多数的医务人员是有觉悟的。、:ok

星火

有医院固定人固定房间在手术室备皮,经验不错!需要各方人员的沟通和共识?:L

依依

抗生素的合理使用，临床医师的技术水平、认识程度只占很小的部分，大部分是社会大环境造成。因此，规范抗生素合理使用是一系统工程，需要国家政策导向的支持，从源头上杜绝其滥用。

柳莹依

很好的方法.试试看:handshake

楚楚

在目前这种大环境下，抗菌药物的管理想一步到位确实有一定的难度，我们可以从易处着手，一是督促术前一剂抗菌药物的使用，二是加强医护人员抗菌药物基本知识的培训，至少让他们不要只知道商品名而不知通用名，三是选用抗菌药物的时候至少不犯南辕北辙的低级错误，四是让他们认识到无限期的使用抗菌药物是非常有害的，，，，，，因此我们还是可以在我们力所能力的范围内做很多工作。您认为呢？:handshake :handshake

星火

今天健康报3版报道,卫生部将加强对抗菌素使用干预.其中把不合理使用抗菌素分为1、体制机制造成；2、技术问题；3、管理问题。比如溶媒和联和用药的不合理是明显的技术问题，是医院用药水平问题，是医院临床药师没有发挥作用。如果解决技术问题，甚至管理问题，分清责任区，医院合理应用抗菌药就会明显变化。
期待卫生部地干预措施不仅仅是管理年解决问题，也应该有具体安排解决抗菌药合理应用问题的办法。

樵夫

上次跟一个外科医生说起此事，他说出了心声：如果术后不用抗菌药物病人感染了会找他的麻烦，如果用了抗菌药物即使感染了他也有借口，真是的。其实他们那些大医生都晓得那种才是合理的使用抗生素，但是迫于医疗环境，只有先用起再说:lol

绿叶

医药分家将是国家的大趋势,我省已开始在试点进行城区、社区的抗菌药物合理使用的教育，我们的院长与医生必须要开始重视这一问题，否则因滥用抗菌药物而引发的医疗纠纷将会大大增加，我们也有一份责任去努力做好，虽然很难，但一份耕耘一份收获。加油！

xiaolongnv

医疗体制亟待改革，以药养医的局面不改变，抗菌药物很难做到合理使用。利益驱动不能全怪医生，有些药物不得不用，而用了以后面对”回扣”问题，对一个有良知、医德好的医生的确是个难题，要了良心上过不去，不要岂不便宜了药贩子。我院就有这样的好医生，把回扣给病人交住院费。可这样的人又有多少呢？
只有从源头上“根治”，把药费将下来，减少中间环节，让病人得到真真正正的实惠。
我认为控制抗菌药物滥用是一个系统工程，医生是一个方面，患者的认知也很重要。这一点院感也义不容辞啊

[ 本帖最后由 xiaolongnv 于 2007-11-7 14:21 编辑 ]

柳莹依

医药分家只能解决部分问题。药价的制定太关键了，为何10元就能卖的药品给他定到60元？医院只不过是这个政策问题链的最后一环。

海内知己

抗生素的合理使用，临床医师的技术水平、认识程度只占很小的部分，大部分是社会大环境造成。因此，规范抗生素合理使用是一系统工程，需要国家政策导向的支持，从源头上杜绝其滥用。
赞同,顶!!!:victory:

最爱笑的人

原帖由 create_qiao 于 2007-11-6 17:37 发表

                               
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上次跟一个外科医生说起此事，他说出了心声：如果术后不用抗菌药物病人感染了会找他的麻烦，如果用了抗菌药物即使感染了他也有借口，真是的。其实他们那些大医生都晓得那种才是合理的使用抗生素，但是迫于医疗环 ...

确实是很有道理，抗菌素的合理使用，全民的意识也要得到提高才好

星火

今年一个省人大代表提议案控制抗生素滥用!可见引起社会的正视!!

楚楚

抗菌药物的管理需要“天时、地利、人和”，天时：社会的大环境，“法”等等；地利，除了前面各位列举的情况以外，还有一个手术室的管理问题，随着我院新手术室的投入使用，院长发话了，以前你们认为手术室条件太差，必须加倍使用抗菌药物才放心，现在有了这么现代化的手术室了，应该就不需要使用大量的抗菌药物了，甚至可以不使用抗菌药物了，我听了就觉得今年可以扩大抗菌药物管理的范围、增加管理的力度了；人和：当然是领导、职能科室、科室等之间加强沟通和协作啦。
总之，抗菌药物的管理是一件复杂的事情，需要全面考虑，分步进行，否则会事倍功半。

幸福

原帖由 楚楚 于 2008-1-20 13:43 发表

                               
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抗菌药物的管理需要“天时、地利、人和”，天时：社会的大环境，“法”等等；地利，除了前面各位列举的情况以外，还有一个手术室的管理问题，随着我院新手术室的投入使用，院长发话了，以前你们认为手术室条件太 ...

非常赞成楚版主的建议，还有一点是三级医院管理的相对规范，那么二级、一级医院呢？私营、个人诊所呢？他们的使用不规范还是在危害着整个社会，不得不引起全社会的关注，不能放松这一块，都应该加强管理的。

楚楚

说得很对。要想对这部分医院也进行规范管理，组织建设很有必要，除了建立省级医院感染管理组织以外，还应该建立地市级医院感染管理组织，形成一张无形的网，使各级医疗机构都在管理之中，所谓“天网恢恢，疏而不漏”，到那时候就不会有管理真空了。