【感染科普笔记-2024-8-5】@感控人丨ICU感染防控关注重点有哪些？

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作者：杨玉杰（聊城市东昌府人民医院）
责编：蓝雪0816
ICU是医院集中救治重症患者的专业病房，为因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命的患者提供系统的、高质量的医学监护和救治技术。ICU患者具有基础疾病多、病情危重且复杂、免疫功能低下、侵入性操作多等特点，属于感染高危人群。一旦发生感染，给临床治疗增加困难，给患者带来巨大精神压力和经济负担，可谓“雪上加霜”，甚至危及患者生命。因此，感控人员应深入ICU，进行感染风险评估，尽早发现感染风险点，及时出击，采取干预和控制措施，为患者的安全保驾护航。
一、关注多重耐药菌患者的管理
ICU是医院内多重耐药菌感染高发地，我国细菌耐药监测网数据显示，ICU环境中存在大量多重耐药菌，其中检出率前三位的耐药细菌分别为鲍曼不动杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌。无论是定植菌还是感染菌，均具有传染性。因此，医院感染管理部门和ICU应加强多重耐药菌患者管理，严格落实院科两级质控，提升多重耐药菌患者接触隔离措施落实率，避免交叉感染。
1.关注患者安置：应优先将CRE、CD感染或定植者安置于单人病室，尤其是传播风险大的患者，如有人工气道机械通气、大小便失禁、伤口持续有分泌物等情形的患者；当不具备实施单间隔离的条件时，应将同一种耐药菌感染或定植者安置在同一间病室或隔离区域，保证与其他患者有足够的床间距，至少间隔1.5m，且不应将感染或定植患者与留置各种类管道、有开放伤口或免疫功能低下等易感因素患者安置在同一区域。
2.关注环境清洁与消毒：环境的清洁与消毒在控制临床重要耐药菌的感染与传播中发挥着不可或缺的作用，环境包括地面、床单元及各种物体表面，尤其高频接触物体表面。
患者床单元应使用有效氯500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，至少每日2次，当科室多重耐药菌检出较多或出现聚集性感染病例时，应落实强化消毒，增加消毒频次，但不增加消毒液浓度。清洁用具单独使用，用后单独处理，先消毒，后清洗，晾干备用。
3.关注仪器设备清洁与消毒：体温计、听诊器等建议每床位配置一套，专人专用，使用后及时消毒；床旁心电图机、超声机、床旁血糖仪等难以实现专人专用的医疗器械、器具等，严格执行一人一用一消毒。
4.关注个人防护：科室应根据诊疗护理操作职业暴露风险配齐、配全相应合格的防护用品，工作人员根据操作时暴露风险合理选择正确使用防护用品，用后按感染性医疗废物处理，一次性防护用品禁止重复使用。
5.关注外来人员管理：ICU应加强外来人员管理，包括会诊人员、康复技师、超声诊断技师等，加强行为监督，包括手卫生、个人防护、所使用诊疗仪器消毒等。
6.关注医疗废物管理：多重耐药菌患者床边仅配置感染性医疗废物桶，用于盛放多重耐药菌患者产生的生活垃圾及感染性垃圾。耐万古霉素金黄色葡萄球菌感染或定植患者产生的医疗废物需要使用双层医疗废物袋，满3/4采用鹅颈式分层方法进行有效封扎。
7.关注医用织物管理：多重耐药菌患者产生的医用织物应使用橘红色感染性织物袋或水溶性织物袋床旁密闭收集，禁止清点，并与普通患者更换的医用织物分别收集，分开放置，送隔离洗衣房进行清洗消毒。
二、关注“三管”防控措施落实

1.关注中央导管相关血流感染防控措施落实情况：（1）置管前关注重点：关注置管人员资质，是否经过专业培训与考核；操作者是否认真评估穿刺部位及穿刺点周围皮肤情况，严格执行手卫生，根据操作需要准备好所需物品。
（2）置管时关注重点：操作者规范着装，包括手卫生、戴口罩和帽子，穿无菌手术衣；使用全身覆盖无菌洞巾，严格落实最大无菌屏障；严格穿刺点及周围皮肤消毒，严格无菌操作。
（3）置管后关注重点：置管后导管的评估和置管后导管的维护。导管的评估重点评估穿刺点周围情况（红、肿、热、痛）、导管通畅性以及导管体外部分长度。当导管脱位时，切勿将脱出的导管重新置入到血管内，需要充分评估导管尖端位置、液体输注情况及其他影响因素的情况下，在现有位置上对导管进行固定，并进一步评估是否需要拔除，在其他部位重新穿刺。置管后导管的维护，主要包括敷料的选择与更换、冲封管的管理以及输液接头的消毒等。其中，透明敷料至少每7天更换一次，纱布敷料2天更换1次，敷料潮湿、松动或受到污染时应及时更换。研究显示，输液接头使用酒精棉片用力擦拭消毒15s比使用75%酒精棉签擦拭15s，其静脉炎发生率低很多，两组比较差异有统计学意义。
2.关注呼吸机相关肺炎感染防控措施落实情况医护人员共同评估呼吸机及气管插管的必要性，查看评估记录；查看患者卧位，无禁忌症者应协助患者头胸部抬高30°~45°，并协助患者翻身扣背及振动排痰；查看口腔护理医嘱是否符合1次/6～8小时及口腔护理操作过程；保持气管切开部位清洁、干燥；使用气囊上方带侧腔的气管插管，及时清除声门下分泌物；保持集水罐在管路最低位置，及时倾倒呼吸机螺纹管冷凝水，防止倒流误吸；呼吸机管路湿化液使用无菌水；呼吸机外壳及面板每天清洁消毒2次，外部管路一人一用一消毒或灭菌，长期使用者每周更换，更换后及时记录更换日期及时间，一次性呼吸机管路禁止重复使用。
3. 关注导尿管相关尿路感染防控措施落实关注插管时严格无菌操作；每日评估留置导尿管的必要性；尿道口清洁是否到位；长期置管者是否持续夹闭，定时开放；是否常规进行膀胱冲洗；尿管及集尿袋是否按要求及时更换，集尿袋位置低于膀胱水平，防止反流；规范采集尿标本对于获得一份精准检验报告至关重要，采集尿标本做微生物检测时，应在导尿管侧面以无菌操作方法针刺抽取尿液，其他目的采集尿标本时应从集尿袋开口采集。
三、关注手卫生

WHO研究数据表明，有效的手卫生可以降低30%的医院感染发病率。手卫生是预防医院感染最简单、最经济、最有效的方法之一，医护人员应严格按照手卫生指征“两前三后”认真执行。感控部门及科室医院感染管理小组应将手卫生纳入科室质控内容中，增加调查次数，可以通过调取视频监控形式调查中班及夜班手卫生执行情况，更加客观、真实。定期统计、汇总、分析及反馈，不断改进，提高手卫生依从性和正确率。同时，应关注手卫生设施是否齐全，包括洗手液、干手纸及速干手消毒剂，用后及时补充，尤其应加强ICU洗手池及周围环境清洁消毒工作落实情况，病区内洗手池至少每天2次，使用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。
四、关注探视者管理

固定探视时间，限制探视人数，多重耐药菌患者探视时间宜与其他普通患者探视时间错峰。探视者进入ICU前做好手卫生，宜穿专用探视服，探视服专床专用，探视日结束后及时清洗消毒；多重耐药菌患者的探视者其探视服宜一人一用一更换，更换后及时按感染性织物收集、清洗与消毒，一次性探视服禁止重复使用。
五、关注抗菌药物使用

抗菌药物是一把双刃剑，乱用、滥用均可能导致细菌耐药情况的发生，给临床治疗带来困难。因此，感控人员应关注患者抗菌药物使用率、使用强度、治疗性抗菌药物使用前病原学送检情况、感染病例诊断相关病原学送检情况以及两种以上重点药物联用前病原学送检情况。替加环素和碳青霉烯类抗菌药物使用应专档管理，使用前由使用科室提出会诊申请，由制定的具有高级技术职务任职资格的专家请相关专家会诊，严格掌握用药指征，确需使用则应做好相关记录，专档管理。
六、关注医院感染各项监测指标

• 三管监测：感控部门定期开展ICU三管监测，每月及时统计、汇总、分析监测指标数据，及时反馈科室，透过结果指标看过程，加强过程管理，及时分析异常指标，制定整改对策，并督导落实。
• 病原微生物及耐药率监测：ICU医护人员知晓本院前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率，合理调整科室抗菌药物使用。
• 环境卫生学监测：每季度对空气、物体表面及医务人员手进行卫生学监测，发现异常，及时组织讨论分析，制定对策并立即改进，整改后及时复测，直至监测结果合格，及时整理整改报告，连同监测结果一同打印存档。
  

七、关注环境清洁与消毒

ICU属于医院内感染高风险区域科室，每日应使用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，消毒频次至少2次，应加强床单元及高频接触物体表面、仪器设备清洁与消毒，清洁用具严格分区使用，使用后按流程进行清洗与消毒。患者转科或出院后，应按操作流程落实终末消毒。多重耐药菌患者终末消毒时应严格做好个人防护。
医院感染风险无处不在，科室医院感染管理小组应严格履职，医院感染管理部门应加强监管，发现问题，及时反馈，立即组织讨论分析问题为导向落实专项培训，不断优化工作流程，实现医院感染管理质量持续改进。
参考文献：[1] 杨启文，吴安华，胡必杰，等.临床重要耐药菌感染传播防控策略专家共识[J].中国感染控制杂志,2021,1(20):1-14.[2] WS/T509-2016重症监护病房医院感染预防与控制规范.
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