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讲者丨史庆丰（复旦大学附属中山医院）
整理丨孙双凤（河南省洛阳正骨医院）
审核丨蓝雪0816来源丨郑州市院感质控中心
院感的课题研究是院感老师比较头疼的问题。院感专职人员日常工作量大，人员配备少，专业知识要求高、责任大，而课题研究是院感发展的瓶颈。如何在日常工作中平衡院感管理和课题研究就成为亟待解决的问题。在郑州市感控人才培训项目（中级班）的课程上，来自复旦大学附属中山医院的史庆丰教授为我们指引了院感科研的思路。
一、依托国家政策，提升科研人员素质
2021年，国家出台88号文，要求加强院感人员的配置，为保障该项政策的落实，上海出台标准，将学术科研作为一个非常重要的分值（4分）。质控考核评分与院长绩效挂钩，提升了医疗机构院长对该评分的关注和重视程度。科研水平提升，不仅需要院感配备人员数量到位，更需要院感人员素质的提升，自此，上海各医院开始引入公共卫生研究生，这一举措不但增加院感专职人员数量，且提升了其质量和科研水平。
二、科研设计的原则
- 选题不能太宏观：例如，《健康中国对医院感染需求与发展》和《上海嘉定区某医院2018-2022年环境中金黄色葡萄球菌的分布及其耐药性》，两个选题中，后者从小处着眼，能顺利开展实施，而前者过于宏大，较难实施。
- 选题不能太陈旧：例如，《“非典”对我国医疗保障体系影响的思考》和《2021年江苏省某市新型冠状病毒感染本土疫情中疑似采样点继发感染情况及采样策略评价》，前者明显时间已过去很久，不适合再进行研究，而后者结合热点，且贴合实际，更易实施。
- 选题要有创新点：例如，《新冠疫情期间内镜中心医院感染防控要求》和《“3步揉搓法”在新冠隔离病区医护人员脱摘防护用品过程中的效果评价》，关于内镜中心的院感防控进行的研究较多，很难研究出新意，因此前者不如后者更易成功。
三、实践性科学研究举例
（一）新冠核酸环境污染现状某新冠定点救治医院二脱区环境采样结果呈现阳性，欲追踪其病毒来源，带着这样的疑问，进行相关的研究，重点提出新冠核酸环境污染现状，解释环境采样阳性不意味着有传染性。
该研究新冠病毒奥密克戎变异株可通过多种方式污染病区环境，并随着工作人员的操作和移动路线导致更多污染。该研究所涉及的定点医院的病房和脱卸区域分属不同楼层，所有污染区工作人员均需乘坐电梯去独立的脱卸楼层脱卸防护用品。
尽管采样点分属不同区域，但走廊公共区域的地面和污染电梯的地面阳性率高达60%，一脱等候区地面和脱卸位点地面阳性率为30%，且工作人员的外层鞋套污染率为35%，表明新冠病毒奥密克戎变异株可污染病区地面，并随着工作人员的行进造成地面污染[1]。并通过查阅文献，解释了即使采集到核酸阳性，一开始病毒是活的，Ct值非常低，经过两个小时的紫外线照射后仍存在病毒核酸，不能说明其具有传染性。
（二）方舱出院后患者衣物的消毒问题为保证病人出院后无传染性，或在新入院阳性患者与出院患者之间不存在交叉感染，采集出院患者箱子、衣服、手机等物品，结果显示40%的衣服受到污染，行李箱污染率接近30%。考虑是否因患者自己擦拭消毒的手机和行李箱而造成消毒不到位，要求护士进行过氧化氢湿巾加强消毒，衣服臭氧消毒时间从20分钟延长到30分钟，结果显示无论是衣物还是患者手机和行李箱，阳性率均明显下降。且基础消毒和强化消毒的阳性率在统计学上有明显差异，但对于病毒核酸CT值做另一个分析时发现，两种消毒在清除病毒核酸方面统计学无差异。结果如下图所示：
从而得出结论：擦拭消毒只能把病毒核酸物理性清除，不能从化学方面完全消除。
（三）新冠复阳患者的传染性问题研究2022年3月份上海市暴发由奥密克戎变异株引起的新冠病毒感染疫情，一些确诊患者和无症状感染者在出院、出舱后病毒核酸复检阳性，部分病例的Ct值<35。为研究新冠复阳患者是否具有传染性，进行了本项研究[2]。收集上海市某新冠病毒感染定点救治医院收治的27例奥密克戎病毒核酸复阳人员，监测其Ct值的结果并对环境进行采样，结果显示约10%的环境仍检测阳性。采集复阳患者的口罩做进一步的研究，口罩作为呼吸道传播的第一道防线，若复阳有传染性，口罩应该是第一个被污染的，结果显示复阳患者口罩内层和外层的结果均为阴性，对环境中的采样标本进行Ct值检测，结果显示其Ct值高于复阳标准（Ct值≥35），得出结论：环境中的病毒应为前一批患者留下的，而非此次复阳的患者。从而解决了复阳患者是否具有传染性的问题。
（四）内镜的纯化水相关的系列研究研究背景：2016年《软式内镜消毒规范》有要求“消毒后的内镜应采用纯化水或无菌水进行终末漂洗，”纯化水的要求为小于10 CFU/ml。此前，上海14所医院自来水调研结果显示自来水中的细菌超标较多，因此将“是否将自来水通过安装过滤装置转化为纯化水”列入质控中心考查的标准中。到2022年底，上海市的医疗机构都对内镜清洗水加上了过滤装置，此时提出的问题是，过滤装置生成的纯化水是否一定不会超标？于是进行了如下研究：
首先在本院采集一百毫升水通过固定装置进行滤膜培养，从而研究是否有纯化水污染情况。结果显示内镜清洗机上培养出很多细菌。发现问题后，联系厂商添加过氧乙酸对纯化水进行消毒，五天后进行采样，结果仍显示有细菌生长。接着，联合30个医疗机构，课题组成员到各个医院采集水源，统一标准进行检测。结果显示：97.62％的终末漂洗水样为纯化水，但合格率并非100%（仅63.09%）。接下来需要解决的问题就是污染情况如何，与哪些因素有关？经过研究发现，水的干净程度与使用年限有关。水管路使用＜１年的终末漂洗水样合格率最高，＞５年的合格率最低[3]。
进一步的研究：国外研究显示在内镜清洗过程中最后一步未彻底干燥，将会造成终末漂洗的水残留在内镜上。自然晾干的内镜也会因水中细菌残留而附着在腔内并形成生物膜。将其冲洗下来可发现内镜腔内培养出细菌。受此启发，将内镜中心的所有内镜进行研究，一共采集130条内镜，结果显示10条内镜有细菌生物膜。提出的假设为内镜中的细菌为水生细菌或是因清洗不到位将病人胃肠道里面的细菌带出来所造成的污染？
经细菌鉴定，发现结果以水生细菌为主。得出结论为终末漂洗的水不合格而引起的，而非前期清洗不到位造成[4]。多因素回归分析显示：培养阴性内镜与培养阳性内镜的内镜类型、使用时长、内壁划痕、内壁刺突差异无统计学意义，但与过去一周消毒频次有关，消毒频次>30次的风险是<15次的0.04倍。
更进一步的研究：为避免内镜终末漂洗的水造成对内镜的污染，考虑增加终端过滤膜，并对比有膜和无膜的效果，结果显示安装后首日细菌在正常范围内，30天后也合格，但超过40天后，细菌含量超标较为严重。因此，采取对原有水路增加持续性次氯酸灌注，将终末漂洗水变成含次氯酸消毒液，经研究发现，使用后连续多次的细菌培养，未再出现细菌超标[5]。为使文章有新意，加入基因组测序方法，用新的研究方法解决了旧的问题，也是科研的一个思路。
（五）关于气枪的监测方法研究为了解气枪是否存在污染的情况而进行该项研究。设计如下：观察组正对气枪50cm吹气30秒后，培养48小时；设置对照组为斜对气枪60cm，吹气30秒后，培养48小时。从培养情况可以看到，多家医院气枪存在污染的情况，国内外也未见到对气枪污染情况评价的研究，此项研究只能证实细菌生长，但细菌计数无法进行定量评价，因此未能进行下一步的深入分析。
（六）手卫生3步与6步洗手法的差异比较国外的一项非定性研究，国外也要求6步洗手法，如何减少医务人员洗手的时间，欲简化流程、对关键洗手步骤进行合并，进行此项研究。具体设计：医务人员随机分成两组，一组进行6步洗手法，一组进行3步洗手法，以手部细菌染菌量作为评价指标，看两种洗手方法是否有差异。结果显示：3步洗手法洗手的效果并不低于6步洗手法。这个例子是应用随机对照试验（RCT）进行的研究。
（七）环境清洁消毒的研究研究设想：循环风紫外线消毒机、过氧化氢消毒机、消毒湿巾到底哪种效果比较好？2017年Lancet发表一篇关于多重耐药菌终末消毒策略的文章，影响因子＞20分。其设计思路为：首先选定其评价的指标，如选择环境中存活时间较久的细菌MRSA、常规消毒和低水平消毒很难杀灭的消毒难度较大的艰难梭菌等细菌作为研究指标，将季铵盐类消毒湿巾、季铵盐+紫外线、含氯漂白剂、漂白剂+紫外线进行消毒分组（如下图所示），选取9家医院，28个月的持续研究，评价指标有三个：①病房中患者是否感染MRSA、VRE；②MRSA、VRE的分离率；③不良事件的发生率，如是否有人在使用期间受伤，或发生过敏等情况。
该研究的特点有：①多中心、集群随机研究 代表性好，三级医院、社区医院、退伍军人医院，参与对象多，24000人纳入研究；②消毒方法明确、持续时间长四项措施在每家医院实施比例为1:1:1:1，每项措施持续7个月；③项目严格实施戴手套、穿隔离衣保洁人员接受严格。
研究结果不仅有MRSA、VRE、艰难梭菌等环境中最难消毒的细菌的生物评估，还包括了其他结局影响（如手卫生依从性、接触隔离、病房周转时间、急诊留观时间、转出时间），使得该研究非常饱满，也是其成功之处。
小 结史庆丰教授通过对本院研究团队科研思路的梳理，分享国外一些团队的研究，为我们提供了院感科研的基本思路，那就是从院感实践出发，做好前期调研和研究设计，合理选择评价指标，创新内容和方法，研究结果应具有可比性。期待更多院感人能在做好本职工作的同时，做出好的院感科研成果。
参考文献：[1]王美霞,史庆丰,李娜,等. 某新冠定点救治医院新型冠状病毒奥密克戎变异株环境污染调查[J]. 中国感染控制杂志,2023,01:89-95.[2]林佳冰,史庆丰,孙伟,等. 新型冠状病毒感染复阳人员口罩及病房环境污染情况调查[J]. 中国感染控制杂志,2023,04:468-472.[3]史庆丰,胡必杰,崔扬文,等. 上海市30所三级医疗机构软式内镜终末漂洗水现状调查[J]. 中华医院感染学杂志,2020,06:923-926.[4]王萍,鲍容,史庆丰,等. 某综合医院消化内镜生物膜形成现状及影响因素分析[J]. 华西医学,2021,03:348-352.[5]王萍,韩梦鸽,沈国锋,等. 持续性次氯酸消毒对内镜终末漂洗水的消毒效果[J]. 中国感染控制杂志,2022,07:617-622.
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发表于 2024-7-30 14:37
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