【感染科普笔记2023-12-24】手术室医院感染管理小组有啥职责？如何履职？

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作者：杨玉杰（聊城市东昌府人民医院）
责编：蓝雪0816
手术治疗是外科患者最根本、最有效的治疗方法，手术室也因此成为了外科医生的主战场，属于应该加强感控管理的医院感染高风险科室。而手术室感控工作质量的高与低直接取决于手术室医院感染管理小组是否真正发挥其主力军的作用，因为他们是感控标准与规范的培训师和推行者、制度流程的制定者、推行过程的监督者和指导者。《病区医院感染管理规范》对病区医院感染管理小组的人员构成及其职责给予明确要求，基于手术室工作的特殊性，所以小组职责的侧重点也有所不同。下面小编与大家一起来捋一捋手术室医院感染管理小组（简称小组）职责有哪些？如何履职？

一、加强制度建设

应年初制定科室感控培训计划，负责实施、年终总结。手术室医院感染管理制度、消毒隔离制度、连台手术管理制度、手术室人员管理制度、空气净化管理制度、职业安全防护制度、手术部位感染预防与控制制度、医疗废物管理制度等制度的制定与修订工作；及时完善医务人员外科手消毒、环境卫生学监测、净化系统运行与维护、环境表面清洁消毒、喉镜清洗消毒等操作规程。小组成员制定制度及操作规程时一定要根据法律法规的具体要求结合实际工作来完成，直接“拿来主义”万万不可取；同时，小组成员应及时组织科室工作人员进行相关制度学习并组织实施。

二、加强培训，提升知晓率

小组应全面负责手术室所有人员医院感染管理相关知识和技能的培训与考核，培训对象包括本科室所有工作人员、转科人员、进修人员、实习人员、外科手术人员及保洁人员等。培训内容包括但不限于医院洁净手术部建筑技术规范、手术室医院感染管理规范、洁净手术室运行与维护管理规范、手术部位感染预防与控制技术指南、外科手消毒、无菌技术、手术室护理实践指南、麻醉科导管相关血流感染预防专家共识、多重耐药菌感染患者手术室管理规范、职业安全防护、医疗废物分类与处置及其相关医院感染管理制度和流程等。同时，应定期组织保洁人员对手术室分区、环境清洁消毒、职业防护等进行培训与考核。

敲黑板1：手术室环境清洁与消毒对预防手术部位感染非常重要，建议手术室保洁人员应相对年轻且相对固定，执行能力和学习理解能力较强，上岗前应经过专业培训和严格考核，考核合格方可上岗，上岗后以问题为导向定期组织培训。

敲黑板2：转科人员、进修人员及实习人员岗前应经过严格感染防控知识、无菌操作及外科手消毒相关技能培训与考核，考核合格方可上岗。

三、落实监测，确保手术环境安全

• 培训采样操作技能
  护士长或兼职护士负责组织科室护理人员对环境卫生学采样前准备工作、采样方法、采样注意事项等内容进行理论专项培训，同时进行操作技能实战演练和考核，确保采样的正确性，提高环境监测合格率。科室日常监测工作一般由兼职护士主要负责，如果兼职护士请假不在岗时，其他护理老师应该立即可以胜任此项工作。
• 制定详细的医疗用品、环境卫生学和手卫生监测计划
  手术室属于医院感染管理重点部门，根据医院感染监测要求，应每季度对空气、物体表面、医务人员手等进行环境卫生学监测，所有手术间、无菌库房及其他辅助用房应每半年覆盖一次。所以，为了按要求按时完成监测，年初应制定详细的监测计划，包括监测时间、监测项目及判定标注，并按计划实施监测。发现不合格时，应及时组织小组讨论，认真分析，制定改进措施，整改后及时复测，直至监测合格方可开展相关操作。
  
  下表是某医院手术室卫生学监测计划，供参考：
  
  
• 关注监测结果
  

采样送检后，护士长及兼职护士应及时跟踪检验报告，打印后粘贴在《环境卫生学报告本》上，关注监测结果。当监测结果超出标准时，应及时组织讨论分析，制定整改措施，改进后及时复检，直至监测结果合格方可开展相关操作。


敲黑板3：喉镜是全麻患者所必备的，应严格执行一人一用一消毒；如果由消毒供应中心集中洗消，则应纳入消毒供应中心监测计划，消毒后内镜应至少每季度监测一次，细菌菌落数≤20cfu/件为合格。

四、定期完成质量控制

• 质控的内容：小组每月根据《手术室医院感染管理质量考核标准》各项督查内容完成质量控制，主要包括制度流程、科室培训、环境温湿度及压差、人员管理（手术间人员数量及规范着装）、手术器械管理、无菌物品管理、无菌操作、外科手消毒依从性及正确率、一类切口抗菌药物使用情况、个人防护、医疗废物管理、接台手术手术间自净及环境清洁消毒、消毒效果监测、手术部位感染防控措施落实情况、净化系统运行维护情况及多耐患者等感染患者防控措施落实情况等环节进行全面质控。对医院感染管理部门反馈的问题进行原因分析、制定整改措施、督导措施落实和跟踪整改效果，实现闭环管理。
• 质控方法
  

（1）小组成员采取随机抽查管腔器械清洁度间接评价手术器械灭菌效果、现场查看手术部位感染集束化防控措施落实情况及日常监测、现场演示环境卫生学采样方法、调取监控查看手术人员及跟台人员外科手消毒依从性及正确性、提问工作人员培训内容了解掌握情况、追踪法查看多耐患者交接、转运、安置与终末消毒措施落实情况以及胎盘、肢体等病理性废物处置等多种方式对相关措施知晓情况及落实情况进行自查，发现问题及时反馈当事人，并利用晨交班时间进行传达和再强调。
3.质控会议：每月应至少召开一次医院感染管理质量控制活动会议，将本月院科两级质控发现的问题进行通报，从人、机、环、料、法、测等方面进行根因分析，大家头脑风暴，制定整改方案并落实，科室负责人应定期对整改效果进行评价，及时完善质控活动会议记录。





五、开展风险评估
医院感染预防与控制十项基本制度之四感控风险评估制度，明确要求医疗机构及其科室、部门应当定期开展感控风险评估；医院等级评审标准也明确要求应加强重点部门、重点环节及重点人群管理，开展风险评估。因此，手术室作为医院感染重点部门理应开展风险评估。小组成员应成立风险评估项目小组，从管理指标（制度流程的建立、制度流程的落实、医院感染防控知识掌握情况）、过程指标（外科手消毒、术前抗菌药物使用、手术间温湿度及压差、环境清洁与消毒、环境卫生学监测、无菌操作、手术器械预处理、术中综合保温、手术部位清洁、皮肤准备等）进行风险识别、优先等级排序、原因分析、对策拟定并实施，通过结果指标（环境卫生学监测合格率、环境清洁消毒合格率、皮肤准备规范率、外科手消毒依从性及正确率等）进行风险干预效果评价。

六、定期组织职业暴露应急演练
各种穿刺、缝合、器械传递等均会造成手术室工作人员发生锐器伤职业暴露，日常工作中应落实各项标准预防、安全注射及无接触式传递，避免或降低职业暴露的发生。但是，常在河边走偶尔也会有湿鞋的情况发生。发生职业暴露后及时规范的应急处理会大大降低被感染的风险，这门技术人人必须熟练掌握。因此，小组应根据相关规范和标准要求制定职业暴露应急演练方案、演练脚本并定期组织演练，通过演练发现问题，及时总结分析，制定改进方案。通过实战演练，提升应急处置能力，真正降低被感染风险。

七、了解手术部位感染发生率
小组应关注感控部门每月下发的医院感染监测分析报告，了解本月手术部位感染发生率、发生科室及感染部位等，尤其高度重视一类切口感染，组织讨论，大家头脑风暴，从人、机、环、料、法、测六大方面分析与手术室可能的相关感染危险因素，针对需要改善的重点，深入研究规范，循证文献，积极改进。

八、周密计划，及时总结
小组每半年及年终及时对科室医院感染管理工作完成情况进行总结，包括制度流程的制定、科室的培训、相关指标完成情况以及日常工作中存在的不足。认真分析不足并根据规范及标准要求，制定详细的工作计划，包括培训计划、监测计划、应急演练计划及医院感染管理工作计划，并督导科室人员及时完成相关工作。
手术室作为医院感染管理重点部门，手术团队组成复杂，既包括麻醉师、巡回护士、器械护士，又包括外科手术医师；侵入性操作繁多，既包括手术治疗，又包括深静脉置管及各种麻醉穿刺；同时，洁净手术室如果运行维护不及时或不到位，均会使感染风险显著增加。因此，科室医院感染管理小组应充分发挥相应作用，严格履行培训、监督、教育和指导职责，完善组织架构，加强制度建设，实施过程管理，通过结果指标看过程，为手术患者的安全保驾护航。
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